Proyecto final investigacion en prevencion
rodrigo.naviaInforme9 de Octubre de 2015
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Proyecto final
Rodrigo Andrés Navia Muñoz
INVESTIGACACION DE PREVENCION DE RIESGOS
Instituto IACC
26-07-2015
Desarrollo
Describa de forma detallada, y con sus propias palabras, un incidente con tiempo perdido de un caso real tras la búsqueda en Internet o fuentes secundarias. Dicho caso debe estar inserto en el sector de la minería.
[pic 1]
Con fecha 5 de Junio del 2015 en Codelco, división ventana el trabajador Mario Cesar Silva Matamoros Run: 12.154.793-7 de 35 años con el cargo de maestro, con dos meses de experiencia en el cargo y 38 meses de experiencia en minería el trabajador prestando servicios para la empresa contratista “Invenio Servicios” en el proyecto “REEMPLAZO ESTANQUES DE CIRCULACION CIRCUITO N° 3, N° 4 Y N° 6 DE 50, 70 Y 2 X 65 M3 REFINERIA ELECTROLITICA”. Al momento de trasladar unas vigas metálicas(20mts x 25mm = 80 kilos) desde el patio contratista al área de la refinería electrolítica de forma manual en conjunto con un colega al momento de depositar las vigas unas sobre otras además de la falta de comunicación y de su supervisor directo el cual en ese momento se encontraba en un al servicio higiénico dejando al administrador de contrato a cargo el cual no tenía conocimiento de las labores a realizar, en ese mismo instante el trabajador Cristian Gómez, al momento de bajar la viga este la deja caer sin comunicarle y dar aviso a Mario Silva, dejando caer todo el peso de la viga metálica atrapando así sus dedos con las vigas que se encontraban por debajo de él, provocando así la fractura de su dedo índice, Mario no ocupada sus implementos de seguridad, por lo que se le dio la primera atención en el policlínico de Codelco y posteriormente en el organismo administrador Achs.
Este accidente una vez efectuada la investigación se determinó las faltas de procedimientos y la falta de supervisión directa de los trabajadores determinando el despedido de su supervisor y la creación de procedimientos de traslado de vigas y capacitaciones de manejo manual de cargas, este accidente genero 26 días perdidos, por lo cual, el trabajo efectuado en el estanque circuito N° 6 TK65 M3, las labores diarias fueron detenidas por la administración de Codelco
1.-Establezca la cronología del Incidente/Accidente. Para esto deberá usar el modelo de causalidad de los incidentes de Frank Bird.
Falta de Control[pic 2] | Causas Básicas[pic 3] | Causas Inmediatas[pic 4] | Incidente[pic 5] | Daño o Perdidas |
¿Por Qué? | ¿Por Qué? | ¿Por Qué? | ¿Por Qué? | ¿Por Qué? |
-Inexistencia de procedimiento para traslado de vigas -Falta de capacitaciones | -Falta de control y supervisión adecuada -Falta de procedimiento adecuado -Falta de conocimiento | -Asumir posiciones peligrosas -Realizar la maniobra sin supervisión directa | Atrapamiento con viga metálica | Trabajador con su dedo índice fracturado |
Pre-Contacto | Contacto | Post-Contacto | ||
Prevención | Protección | Reparación |
[pic 6]
2.- Analice las causas inmediatas y básicas del incidente mediante la utilización de los cinco ¿por qué?
Antecedentes del accidente:
- Equipo: No aplica.
- Tarea: Mario y Cristian trasladan vigas metálicas del patio contratista hasta el área de la refinería electrolítica.
- Ambiente del trabajo: La iluminación se encontraba satisfactoria en el patio y no había ningún material que entorpeciera el paso.
- Antecedentes personales: Mario de 35 años con el cargo de maestro, con dos meses de experiencia en el cargo y 38 meses de experiencia en minería el trabajador prestando servicios para la empresa contratista.
Determinación de causas básicas:
- Actos incorrectos: Mario cuando estaban apilando las vigas metálicas una sobre otra en el patio el no se fijó cuando su colega Cristian dejo caer la viga aplastando su mano.
- Condiciones incorrectas: Falta de maquinaria adecuada para el traslado
Pregunta 1: | ¿Por qué Mario Silva se fracturo el dedo índice? |
Respuesta | Porque una viga metálica le aplasto la mano |
Pregunta 2: | ¿Por qué una viga metálica le aplasto la mano? |
Respuesta | Porque su colega Cristian bajo la viga metálica sin comunicarle que la bajaría. |
Pregunta 3: | ¿Por qué su colega Cristian bajo la viga metálica sin comunicarle que la bajaría? |
Respuesta | Porque falto comunicación y supervisión. |
Pregunta 4: | ¿Por qué falto comunicación y supervisión? |
Respuesta | Porque en ese momento no se encontraba el supervisor y quedo a cargo el administrador de contrato. |
Pregunta 5: | ¿Porque en ese momento no se encontraba el supervisor y quedo a cargo el administrador de contrato? |
Respuesta | Porque el supervisor fue al servicio higiénico dejando a cargo el administrador de contrato el cual no sabía de los procedimientos de la tarea. |
Identificación de causa básica:
- Factores de la persona: Mario se confió y no se percató que su colega Cristian dejaría caer la viga sin previo aviso.
- Factores del trabajo: faltas de procedimientos y de supervisión directa.
Comportamientos permisivos:
- Autoconfianza de Mario en el traslado de vigas metálicas.
- Falta de comunicación y supervisión entre trabajos y tareas entre colegas.
- Falta un procedimiento formal en las tareas de traslados de materiales. Ej.: vigas metálicas.
3. -Confeccione el árbol de causas del incidente, basándose en los hechos del caso de estudio.
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4. Determine las consecuencias del incidente basándose en los cuatro elementos de GEMA (Gente, equipos, materiales, ambiente).
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