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Guia de valoracion por dominios y clases

Enviado por osmara_hugo 31/3/2014 1091 Palabras



V. GUIA DE VALORACIÓN POR DOMINIOS Y CLASES

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: ___________

Nombre__________________________________ Sexo__________ Edad__________

Lugar de procedencia________________________ Escolaridad__________________

Fecha de ingreso__________________ Servicio_____________________ Cama___________

Enfermedad actual_______________________________________________________

Diagnóstico de ingreso____________________________________________________

Razones para el ingreso__________________________________________________

Tratamiento antes del ingreso _____________________________________________

Inicio de la enfermedad __________________________________________________

¿El enfermo conoce su diagnóstico? ________________________________________

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ________________

Diagnostico actual ______________________________________________________

Tratamiento actual ______________________________________________________________________________________________________________________________

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud ____________________

Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados_____________________

Actividades que realiza para mantener su salud__________________________

Consume:

Alcohol Cigarrillos

Desde cuando__________________________Con que frecuencia _________

Conocimiento del daño que ocasiona _________________________________

Hábitos higiénicos personales ________________________________________

Inmunizaciones _______________________________________________________________

Vivienda: Vive en Casa Propia Rentada prestada

Como es el entorno donde se encuentra__________________________________

Convive con algún animal __________________________________________

DOMINIO 2 Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos alimenticios _______________________Dieta especial ____________

Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al día_____Apetito ___________________________Aumento /perdida de peso ___________

Estado de la mucosa oral___________________________________________

Estado dental ___________________ Dentadura _____________________

Encías________________________________ Lengua ___________________

Labios_______________________________ Piel_____________________________________

Presencia de:

Anorexia Vómitos Nauseas

Polifagia Disfagia Polidipsia

Dolor gastrointestinal _____________________________________________

Problemas cutáneos (descripción y localización)

Edema ___________________________ Heridas _______________

Apósitos ___________________________ Drenajes _______________

Vías intravenosas

_____________________________________

Cantidad de líquidos que toma al día ________________________________

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color___________________ Olor ______________

Cantidad ____________en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria__________

Medidas para facilitar la micción _____________________________________

Presencia de:

Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria

Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria Nicturia Goteo

Infección de V.Urin. Hematuria

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor___________________ Color__________Consistencia________________________

Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas________________________

Medidas para facilitar la defecación ___________________________________

Presencia de:

Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia

Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras

Hemorroides Halitosis Ostomias

Actividad física insuficiente_________________________________________

Debilidad de los músculos abdominales________________________________

Malos hábitos alimenticios__________________________________________

Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura ____________ Perdidas insensibles (sudoración) ___________

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:

Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día __________________________________Tiempo que tarda en conciliar el sueño______________________________________

Despierta durante el sueño __________________ Frecuencia _____________

Como se encuentra al despertar _________________________________________

Acostumbra algún método para conciliar el sueño ______________________

Presencia de:

Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas

Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos

Terrores nocturnos Enuresis

Factores interrumpan su descanso y sueño ____________________________

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio _____________________________________

Realiza algún ejercicio ________________________________________________

Actividades recreativas _____________________________________________

Limitaciones para el movimiento ______________________________________

Actividades que realiza para su auto cuidado ____________________________

Presencia de reflejos___________Cuales?_________________________________

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:

Disnea Estertores Arritmias

Cianosis Fatiga Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras Características

Frecuencia cardiaca:_______________________________________________

_______________________________________________________________

Frecuencia Respiratoria:___________________________________________. _______________________________________________________________

Pulso:__________________________________________________________

Llenado capilar:___________________________________________________

Tensión arterial:__________________________________________________

Pulsos periféricos: ______________________________________________

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención

Falta de atención a los estímulos _____________________________________

Alteración de las capacidades perceptuales_______________________________

Presencia de:

Hemiplejía Ceguera unilateral

Enf. Neurológica Traumatismos

Clase 2 Orientación

Interpretación del entorno ______________________________________________

Falta de orientación respecto a:

Tiempo Espacio Persona

Desorientación en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________

Presencia de:

Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje

Paresias Dolor Mov. Coordinados

Alteración en la atención_____________________________________________

Clase 3 Sensación / percepción

Presencia de problemas:

Ojos/ Visuales _____________________________ Ayuda _______________

Oídos/ Auditivos____________________________ Ayuda_______________

Nariz/ Olfatorios ____________________________ Ayuda _______________

Lengua/ Gustativos__________________________ Ayuda _______________

Piel/ Tacto ________________________________ Ayuda _______________

Entumecimiento_____________________________ Ayuda_______________

Observar si presenta:

Falta

...