ALO ENSAYO DE LIBROS

El informe clínico es el documento emitido por el profesional responsable acerca de la atención prestada a un paciente. Gracias a una serie de instrumentos y unos conocimientos específicos sobre evaluación podrá concluir un diagnostico y unas pautas de actuación especificas. El Informe clínico debiera constar de los siguientes apartados:

TDAH DIAGNOSTICO

1.DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Se describen los datos personales del niño, los datos mínimos son:

Nombre completo del niño

Fecha de nacimiento

Domicilio

Curso

Centro escolar

Fecha de consulta

Solicitado por

Áreas evaluadas

2. ANAMNESIS

2.1 Motivo de consulta

Se anota el motivo por el cual se solicita el Informe

Ejemplo:

"Derivado por el colegio para evaluación (se anota lo que corresponda) por presentar bajo rendimiento escolar, dificultades en lectura y falta de atención y concentración"

2.2. Antecedentes relevantes

Se sintetizan los datos obtenidos en la anamnesis y que tengan relación con el proceso de evaluación. Interesa consignar datos sobre el desarrollo psicomotor, el sistema familiar, la historia escolar y social, antecedentes de morbilidad familiar, historia psiquiátrica del paciente y familiar, etc. Conviene anotar quién proporciona la información

Ejemplo:

"Los datos aportados por el padre (la madre no asiste a las sesiones) indican embarazo de alto riesgo por hipertensión arterial y problemas tiroídeos de la madre durante la gestación. Parto normal de término, desarrollo psicomotor normal. Dislalias y tartamudez tratadas. Asistencia a jardín infantil con rendimientos normales. Las dificultades coinciden con el inicio del aprendizaje de la lectoescritura. Antecedentes familiares de dificultades en lectoescritura (padre y hermanos mayores). Actualmente repite curso. Escasa motivación y dificultades de concentración. Problemas en hábitos de estudio"

2.3 Intervenciones anteriores

En este punto se consignan los resultados (si los hay) de intervenciones realizadas en relación al motivo de consulta.

Ejemplo:

"se realiza evaluación psicométrica en junio del año xxxx, con los siguientes resultados: capacidad intelectual correspondiente a normalidad superior con rendimientos intercalares heterogéneos. Desarrollo psicomotor normal. Indicadores emocionales normales"

3. EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL

En este punto, mediante la observación-entrevista del niño, se estudia su orientación temporal y espacial, actitud, atención, memoria, tics,? Además de su higiene, humor y contenido del pensamiento (lenguaje, articulación, etc)

4. PRUEBAS APLICADAS O PSICODIAGNÓSTICAS

(La inclusión de este punto depende del destinatario del informe y de su objetivo)

En este punto se hace un listado de los instrumentos diagnósticos utilizados. La finalidad de consignar esta información es evitar la repetición

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