Historia clínica.Tipo de HC: Directa y no confiable

Historia clínica

Fecha de ingreso: 04/12/2022

Fecha de HC: 19/12/2022                                                         Hora: 09:28

HC: -                                                        Tipo de HC: Directa y no confiable

Servicio: Medicina                                                        N° de cama: 514

I: ANAMNESIS

Filiación

1. Nombre: C.E.B.G.
2. Edad: 81 años
3. Sexo: Masculino
4. Estado civil: Casado
5. Ocupación: Chófer
6. Grado de instrucción: Secundaria Incompleta
7. Domicilio: Ramón Castilla Mz Ch-38, Chimbote
8. Fecha de nacimiento: 21/05/1941
9. Lugar de nacimiento: Pisco
10. Lugar de Procedencia: Chimbote
11. Religión: Católico
12. Raza: Mestizo
13. DNI: 32808570

Motivo de consulta o Internación

Heridas y dolor

Enfermedad actual

• Síntoma principal: Heridas y dolor en talones
• TE: 2 meses
• FI: Insidioso                    
• C: Progresivo
• Relato de la enfermedad:

2 m.a.i: Paciente refiere dolor en ambos talones que imposibilita caminar, así mismo también, observa heridas pequeñas en la misma región. El dolor es tipo quemazón se irradia a todo el pie, EVA: 8/10, alivia cuando colocan cremas, es un dolor perenne y no se asocia a otras molestias.

Funciones biológicas:

• Apetito: Disminuido
• Sed: Aumentado
• Sueño: Conservado

• Orina: Aumentado
• Deposiciones: Disminuido

Antecedentes personales

1. Patológicos:

• Enfermedades de la infancia: Sarampión
• Enfermedades Medicas: Diabetes Mellitus hace 35 años, tto con Metformina mañana y noche e Insulina 10 U/día desde hace 1 mes. Hipertensión Arterial hace 15 años, tto con Irbersartan 1 vez/día y Presbicia con uso de lentes para visión cercana
• Antecedentes alérgicos: Niega
• Quirúrgicos: Tuvo una cirugía de hernia inguinal a los 18 años, una cirugía de hernia discal a los 19 años y se le amputó la pierna derecha hace 3 días.
• Traumáticos: Se cayó de un 4to piso a los 19 años
• Transfusión: Recibió durante cirugías

1. De medio:

• Material/tipo de vivienda: Material noble
• Servicios básicos: Luz, agua y desagüe
• Núcleo familiar: Vive con su esposa y tiene 3 hijos
• Servicio militar: Realizó durante 2 años

1. Hábitos:

• Tipo de alimentación:

• Desayuno: Taza de avena y dos panes con mantequilla o queso
• Almuerzo: Caldo de pescado o harina de arveja, saltado de coliflor o repollo y ensalada
• Cena: Caldo o plato de fondo sobrante de almuerzo y té

• Intolerancias alimentarias: Lácteos y carnes rojas
• Alcohol: Niega
• Tabaco: Comenzó a los 18 años hasta los 51 y fumaba alrededor de 6 a 8 cigarros al día
• Drogas: Niega
• Infusiones: Té
• Hábitos sexuales: No de riesgo
• Actividad física: En juventud realizaba deporte, pero desde hace años ya no

Antecedentes hereditarios y familiares:

Madre: Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, problema a la tiroides

Hermano: Diabetes

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

• PA: 122/46
• FC: 55
• PULSO: 55
• FR: 18
• SpO2: 100%
• FiO2: 21%

Somatometría:  Peso:81kg          talla:1.70m                IMC: 28.37                      

1. Examen general: 

      .     Estado general (ABEG, AREG, AMEG): AREG

• Estado de nutrición: REN
• Estado de hidratación: REH

                      .       Nivel de conciencia: 15/15

• Orientación temporo-espacial: Orientado en persona y espacio, pero no en tiempo

                      .     Actitud y postura: Forzada

• Habito constitucional: Endomorfo

1. Sistema tegumentario: 

• Piel y faneras: Hipotérmico, elasticidad conservada, llenado capilar menor a 2 segundos y presencia de úlcera seca, adherida y seca de 7,5 cm x 5 cm cubierta por esfacelos amarillos y escaras negras negras

1. TCSC: No presencia de edemas
2. Sistema linfático: No adenopatías cervicales
3. Sistema venoso superficial: Presencia de telangiectasias en pierna izquierda
4. Cabeza:

• Cráneo: Normocefálico, no protuberancias ni lesiones
• Cabello: Canicie y disminución de cantidad en región central media y central anterior
• Frente: Presencia de arrugas de expresión
• Ojos y anexos: Posición primaria de la mirada, no lesiones ni secreciones
• Pabellón auricular: No secreciones
• Nariz: Grande y no secreciones
• Cavidad bucal: Mucosa oral seca y ausencia de piezas dentarias

1. Cuello: -

• Inspección: Mediano, móvil y simétrico
• Palpación: No adenopatías y tráquea central
• Auscultación: No soplo carotídeo

1. Tórax:

Aparato respiratorio:

• INSPECCION: Móvil, simétrico, no lesiones y vello en región pectoral
• PALPACION: No masas y no lesiones
• PERCUSION: Timpanismo en ambos campos pulmonares
• AUSCULTACION: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares

Aparato cardiovascular:

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