Historia clínica.Tipo de HC: Directa y no confiable

Historia clínica

Fecha de ingreso: 04/12/2022

Fecha de HC: 19/12/2022                                                         Hora: 09:28

HC: -                                                        Tipo de HC: Directa y no confiable

Servicio: Medicina                                                        N° de cama: 514

I: ANAMNESIS

Filiación

1. Nombre: C.E.B.G.
2. Edad: 81 años
3. Sexo: Masculino
4. Estado civil: Casado
5. Ocupación: Chófer
6. Grado de instrucción: Secundaria Incompleta
7. Domicilio: Ramón Castilla Mz Ch-38, Chimbote
8. Fecha de nacimiento: 21/05/1941
9. Lugar de nacimiento: Pisco
10. Lugar de Procedencia: Chimbote
11. Religión: Católico
12. Raza: Mestizo
13. DNI: 32808570

Motivo de consulta o Internación

Heridas y dolor

Enfermedad actual

• Síntoma principal: Heridas y dolor en talones
• TE: 2 meses
• FI: Insidioso                    
• C: Progresivo
• Relato de la enfermedad:

2 m.a.i: Paciente refiere dolor en ambos talones que imposibilita caminar, así mismo también, observa heridas pequeñas en la misma región. El dolor es tipo quemazón se irradia a todo el pie, EVA: 8/10, alivia cuando colocan cremas, es un dolor perenne y no se asocia a otras molestias.

Funciones biológicas:

• Apetito: Disminuido
• Sed: Aumentado
• Sueño: Conservado

• Orina: Aumentado
• Deposiciones: Disminuido

Antecedentes personales

1. Patológicos:

• Enfermedades de la infancia: Sarampión
• Enfermedades Medicas: Diabetes Mellitus hace 35 años, tto con Metformina mañana y noche e Insulina 10 U/día desde hace 1 mes. Hipertensión Arterial hace 15 años, tto con Irbersartan 1 vez/día y Presbicia con uso de lentes para visión cercana
• Antecedentes alérgicos: Niega
• Quirúrgicos: Tuvo una cirugía de hernia inguinal a los 18 años, una cirugía de hernia discal a los 19 años y se le amputó la pierna derecha hace 3 días.
• Traumáticos: Se cayó de un 4to piso a los 19 años
• Transfusión: Recibió durante cirugías

1. De medio:

• Material/tipo de vivienda: Material noble
• Servicios básicos: Luz, agua y desagüe
• Núcleo familiar: Vive con su esposa y tiene 3 hijos
• Servicio militar: Realizó durante 2 años

1. Hábitos:

• Tipo de alimentación:

• Desayuno: Taza de avena y dos panes con mantequilla o queso
• Almuerzo: Caldo de pescado o harina de arveja, saltado de coliflor o repollo y ensalada
• Cena: Caldo o plato de fondo sobrante de almuerzo y té

• Intolerancias alimentarias: Lácteos y carnes rojas
• Alcohol: Niega
• Tabaco: Comenzó a los 18 años hasta los 51 y fumaba alrededor de 6 a 8 cigarros al día
• Drogas: Niega
• Infusiones: Té
• Hábitos sexuales: No de riesgo
• Actividad física: En juventud realizaba deporte, pero desde hace años ya no

Antecedentes hereditarios y familiares:

Madre: Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, problema a la tiroides

Hermano: Diabetes

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

• PA: 122/46
• FC: 55
• PULSO: 55
• FR: 18
• SpO2: 100%
• FiO2: 21%

Somatometría:  Peso:81kg          talla:1.70m                IMC: 28.37                      

1. Examen general: 

      .     Estado general (ABEG, AREG, AMEG): AREG

• Estado de nutrición: REN
• Estado de hidratación: REH

                      .       Nivel de conciencia: 15/15

• Orientación temporo-espacial: Orientado en persona y espacio, pero no en tiempo

                      .     Actitud y postura: Forzada

• Habito constitucional: Endomorfo

1. Sistema tegumentario: 

• Piel y faneras: Hipotérmico, elasticidad conservada, llenado capilar menor a 2 segundos y presencia de úlcera seca, adherida y seca de 7,5 cm x 5 cm cubierta por esfacelos amarillos y escaras negras negras

1. TCSC: No presencia de edemas
2. Sistema linfático: No adenopatías cervicales
3. Sistema venoso superficial: Presencia de telangiectasias en pierna izquierda
4. Cabeza:

• Cráneo: Normocefálico, no protuberancias ni lesiones
• Cabello: Canicie y disminución de cantidad en región central media y central anterior
• Frente: Presencia de arrugas de expresión
• Ojos y anexos: Posición primaria de la mirada, no lesiones ni secreciones
• Pabellón auricular: No secreciones
• Nariz: Grande y no secreciones
• Cavidad bucal: Mucosa oral seca y ausencia de piezas dentarias

1. Cuello: -

• Inspección: Mediano, móvil y simétrico
• Palpación: No adenopatías y tráquea central
• Auscultación: No soplo carotídeo

1. Tórax:

Aparato respiratorio:

• INSPECCION: Móvil, simétrico, no lesiones y vello en región pectoral
• PALPACION: No masas y no lesiones
• PERCUSION: Timpanismo en ambos campos pulmonares
• AUSCULTACION: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares

Aparato cardiovascular:

• INSPECCION: No ingurgitación yugular y no se observa choque de punta
• PALPACION: Choque de punta en 5to EII línea mediaclavicular
• PERCUSION: Matidez cardíaca conservada
• AUSCULTACION: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos

1. Abdomen:

• INSPECCION: Excavado y no circulación colateral
• AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos presentes sin alteración en frecuencia ni intensidad
• PERCUSION: No dolor a la percusión
• PALPACION: No dolor a la palpación, no masas ni visceromegalias y Mc Burney y Murphy ausentes

1. Sistema urogenital: No puntos renoureterales dolorosos
2. Neurológico: Despierto, 15/15, lenguaje conservado, cálculo conservado, memoria a corto plazo alterada, fuerza muscular en miembros superiores: proximal disminuida y distal conservada, miembros inferiores: pierna izquierda disminuida, tono muscular: rigidez en tubo de plomo en pierna izquierda, sensibilidad: disminuida en muslo derecho.

Pares craneales:

• II: Agudeza visual cercana disminuida y lejana conservada
• III, IV y VI: Reflejo fotomotor conservado, reflejo consensual conservado y reflejo de acomodación conservado. Movimientos oculares sacádicos, de persecución en todas las direcciones, de convergencia y vestibuloposicionales conservados.
• V: Motor: Músculos masticadores conservados y Sensitivo: Sensible al tacto. Reflejos nasopalpebral y superciliar conservados
• VII: Sí realiza gestos
• VIII: Ambos oídos: Escucha frote de dedos hasta 30 cm de distancia
• IX y X: Úvula central y se elevan ambos lados del velo del paladar
• XI: Fuerza y movimientos de ambos esternocleidomastoideos y trapecios conservados
• XII: Movimientos linguales en todas las direcciones conservados

1. Sistema osteoarticularmuscular: Debilidad en miembro inferior izquierdo

III. Exámenes auxiliares: -

IV. RESUMEN SEMIOLÓGICO:

1. Masculino
2. 81 años
3. Casado
4. Chófer
5. Religión: Católico
6. Dolor tipo quemazón en talones
7. Dolor irradiado a todo el pie
8. EVA: 8/10
9. Dolor perenne
10. Dolor no asociado a otras molestias
11. Heridas pequeñas en talones
12. TE: 2 meses
13. FI: Insidioso
14. C: Progresivo
15. Polidipsia
16. Polaquiuria
17. Diabetes Mellitus hace 35 años, tto con Metformina e Insulina
18. Hipertensión arterial hace 15 años, tto con Irbersartán
19. Presbicia
20. Cirugía de hernia discal
21. Cirugía de hernia inguinal
22. Vive solo con esposa
23. Intolerante a lácteos y carnes rojas
24. Fumador desde 18 hasta 51 años, 6-8 cajetillas al día
25. No realiza actividad física
26. Madre y hermano con Diabetes Mellitus
27. Bradicardia
28. Bradisfigmia
29. Sobrepeso (28.37)
30. AREG
31. REN
32. REH
33. Desorientado en tiempo
34. Endomorfo
35. Hipotermia
36. Herida necrótica en talón izquierdo
37. Muñón en miembro derecho
38. Telangiectasias en pierna izquierda
39. Ausencia de piezas dentarias
40. Memoria a corto plazo alterada
41. Fuerza muscular en mm.ss. conservada distal y disminuida proximal
42. Fuerza en mm.ii. disminuida
43. Tono muscular en pierna izquierda rigidez en tubo de plomo
44. Sensibilidad disminuida en muslo derecho
45. Hiporeflexia rotuliana

V. PROBLEMAS DE SALUD:

1. Úlceras en el pie (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 22, 26, 30, 31, 32, 36, 45)
2. Amputación de pierna derecha (2, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 17, 26, 30, 31, 32, 37, 44)
3. Diabetes Mellitus (2, 15, 17, 24, 25, 26, 29, 34, 44, 45)
4. Hipertensión arterial (2, 18, 24, 25, 29, 34)
5. Enfermedad Venosa Crónica (1, 2, 18, 24, 38)
6. Debilidad muscular (41, 42, 43)

VI. HIPOTESIS DIAGNÓSTICAS:

Úlcera en el pie diabético causado por la combinación de glucemia descontrolada y una presión arterial elevada.

VII. PLAN DE TRABAJO:

• Úlcera por presión en pie:

• Plan diagnóstico: Valoración de la úlcera por presión tomando puntos como: Calor, sensibilidad, consistencia y dolor
• Plan terapéutico: Limpieza y debridación
• Plan educativo: Eliminar o reducir la presión (cambios posturales, movilizaciones pasivas) y cuidados de la piel (jabones con potencial irritante bajo sobre el pH de la piel, no masajes en prominencias óseas)

• Amputación de pierna derecha:

• Plan diagnóstico: Inspección
• Plan terapéutico: Limpieza, en caso de dolor neuropático pregabalina 75 mg dos veces al día, uso de prótesis o silla de ruedas y terapia física que incluya fuerza muscular, movilidad y adaptación protésica
• Plan educativo: Adaptación de hogar (reducir al máximo las barreras arquitectónicas) e integración a actividad básicas

• Diabetes Mellitus:

• Plan diagnóstico: Glucosa en ayunas y Hemoglobina glicosilada
• Plan terapéutico: Insulina glargina 10 U, vía SC, 1 vez al día y Metformina 1000 mg dos veces al día
• Plan educativo: Controlar glucosa con frecuencia, realizar higiene bucodental correcta, mantener medicación actual, dieta equilibrada y vigilar integridad de piel en pie

• Hipertensión Arterial:

• Plan diagnóstico: Toma de presión arterial
• Plan terapéutico: Irbersartan 150 mg 1 vez al día y Felodipino 10 mg 1 vez al día
• Plan educativo: Tomar presión arterial con frecuencia, mantener medicación actual, dieta equilibrada, cesar consumo de cigarrillos y disminuir el peso corporal

• Debilidad Muscular:

• Plan diagnóstico: Medición de masa muscular y medición de fuerza muscular con dinamómetro de presión
• Plan terapéutico: Ejercicio de miembros afectados (fundamentalmente de resistencia)
• Plan educativo: Consumo de dieta rica en proteínas y realizar los ejercicios recomendados

• Enfermedad venosa crónica:

• Plan diagnóstico: Valoración mediante Clasificación C
• Plan terapéutico: Medias de compresión
• Plan educativo: Movilización de miembro inferior afectado, elevación de la pierna de 3 a 4 veces al día y mantenerla por encima del nivel del corazón durante el sueño nocturno

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