HISTORIA CLINICA PANCREATITIS NO BILIAR

HISTORIA CLINICA

PANCREATITIS NO BILIAR

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Murillo López Juan José Sexo: Masculino. Edad: 49 años. Ocupación: Chofer (transporte público) Estado civil: Casado. Escolaridad: Segundo grado de bachillerato Lugar de Nacimiento: Fresnillo, Zacatecas, México Dirección: Calle Chiapas #24 Col. Enrique Estrada, Fresnillo, Zacatecas, México. C.P. 98605. Nacionalidad: Mexicana. Religión: Católico.

DATOS DEL HOSPITAL

Servicio: Medicina Interna Cama:    No. de expediente: 34907511331M750R No. de hospitalización: Primera. Fecha de Ingreso: 6 del 09 del 2015 Hora: 16:00 hrs. Persona responsable: Ma. Concepción Aguilera Rodríguez.  Parentesco: Esposa. Domicilio: Calle Chiapas #24 Col. Enrique Estrada, Fresnillo, Zacatecas, México. C.P. 98605. Tipo de interrogatorio: Directo. Fecha de elaboración: 07 del 09 del 2015

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

LÍNEA PATERNA

Abuelo paterno  FALLECIDO a los  88 años por infarto agudo al miocardio. Abuela paterna FALLECIDA  a los 86 años por cáncer intestinal. Tíos: 3 hombres y 3 mujeres, todos FALLECIDOS, a la mayor a la edad de 72 a causa de cáncer terminal, la menor a la edad de 57 años por infarto agudo al miocardio, el quinto por accidente automovilístico a la edad de 42 años, el resto por causas naturales. Padre FALLECIDO a los 77 años por cáncer de estómago.

LÍNEA MATERNA

Abuelo materno FALLECIDO a 99 años, desconoce la causa. Abuela materna FALLECIDA a los 100 años, por infarto agudo al miocardio. Tíos: 3 hombres y dos mujeres, entre edades de 74 y 62 años, el mayor FALLECIDO a los 74 años por complicaciones durante una apendicetomía, el segundo padece de 70 años, HAS, el resto aparentemente sano. Madre viva, de 86 años de edad, padece HAS. 

Hermanos: 5 hombres y una mujer, todos vivos, entre edades de 63 y 50 años, el mayor con DM2, el segundo de 61 años con HAS, el resto aparentemente sanos.

Hijos: 4 hombres y tres mujeres, edades entre 37 y 28 años todos vivos y aparentemente sanos. Niega enfermedades respiratorias, hematopoyéticas y psiquiátricas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HABITACIÓN

Habita casa propia con localización periférica en el municipio, zona urbana; paredes hechas de ladrillo, techo de adoquín y piso con vitropiso, cuenta con sala, cocina, comedor, baño y dos habitaciones con medidas de 5x5x3m., el paciente duerme en una habitacion con su esposa y la otra se encuentra deshabitada. El clima de la casa templado y calido. Cuenta con todos los servicios: agua, luz, drenaje y gas. La basura se recolecta y es desechada  a la basura municipal cada tercer día.

ALIMENTACIÓN

Realiza 3 comidas diarias.

Desayuno: Come un huevo frito por aceite, acampañado de frijoles fritos. Una taza de café chica y dos sobres de sustituto de azucar dietética “Splenda”. Comida fideos preparada con aceite y pure de tomate. Come pollo, preparado a la plancha sin aceite y sazonado con sal y pimienta. Bebe un vaso de agua freca de sabor variado. Cena plato mediano de cereal  “Corn Flakes” con leche entera “Lala”.  Consume aproximadamente 3 l. de agua al día, purificada, de garrafón. Con la enfermedad si ha tenido modificaciones en su alimentación.

HIGIENE PERSONAL

Toma el baño diariamente, cambia su ropa interior y exterior diariamente. Se lava las manos normalmente antes de comer y después de ir al baño. El lavado bucal dos veces al día con pasta dental, uso de enjuague bucal sólo por las mañanas, uso de hilo dental una vez a la semana. Uso de agua potable, de la llave para lavar los alimentos. Desinfecta frutas y verduras.

TOXICOMANÍAS

Alcoholismo desde sus 19 años con duración de 13 años, niega tabaquismo y alguna otra toxicomanía.

RECREACIÓN

Juega ajedrez, ve televisión y lee el periódico. No realiza ningún tipo de ejercicio.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la infancia: Varicela a los 5 años de edad, dejando cicatrices.  Se desconoce si fue tratada con algún medicamento. Enfermedades que padeció: Interrogadas y negadas. Enfermedades que padece: Diabetes Mellitus Tipo 2 diagnostica hace 5 años, controlada, tratada con Metformina 1 tableta cada 24 hrs.  Hospitalizaciones: La actual. Cuenta con esquema de vacunación completo de acuerdo a su edad, incluyendo vacuna anual contra la Influenza.

Niega alergias a medicamentos, animales y alimentos.  Grupo sanguíneo: O RH + Accidentes e intervenciones quirúrgicas: Interrogados y negados. Intoxicaciones: Interrogados y negados.

ANTECEDENTES ANDROLOGICOS

Menciona que tiene micciones sin dolor ni  secreciones peneanas, sin dolor ni masas testiculares, inicio de vida sexual activa a los 17 años, libido presente, refiere frecuencia de 1 relacione sexual por semana con su única pareja actual, 3 parejas a lo largo de su vida y actualmente solo una, niega enfermedades de transmisión sexual, niega hernias inguinales, heterosexual, no recibió educación sexual, sin uso de métodos anticonceptivos.

PADECIMIENTO ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA

Inicia padecimiento actual hace 3 días con dolor abdominal en epigastrio, vómito y cefalea.

Primer día de padecimiento actual: Inicia al medio día con dolor abdominal en epigastrio tipo opresivo con intensidad de 2/5, sin irradiaciones, disminuye en posición fetal, aumenta en bipedestación. El paciente lo atribuye a comida grasosa.

Segundo día de Padecimiento Actual: El dolor abdominal aumenta de intensidad a 4/5 y el resto de la semiología sigue igual presentándose fiebre. Inicia vómito a las  3pm a partir de entonces se presenta en 4 ocasiones, con olor fetido y color transparente, no aumenta ni disminuye con nada.

Tercer día de Padecimiento Actual y Primero en acudir a sala de urgencias: El dolor abdominal aumenta a 5/5, el resto de la semiología igual desde el principio sigue con fiebre. Desaparece el vómito. Aparece cefalea a medio día tipo punzante de intensidad de 3/5 que no aumenta ni disminuye con nada, sin irradiaciones y sin ningún acompañante. A las 16:00 hrs. Acude al Servicio de Urgencias del IMSS, donde es valorado y se determina internarlo para mantenerlo en observación, por la intensidad del dolor.

MOMENTO ACTUAL

A 2 días de haber comenzado el padecimiento actual y a 3 horas de estancia intrahospitalaria, el paciente refiere que el dolor abdominal en epigastrio permanece con la misma semiología y disminución de fiebre. La cefalea solo disminuyo su intensidad a 1/5. El vómito continuo ausente, sin síntomas agregados.

SÍNTOMAS GENERALES

Presenta Malestar general, temperatura, diaforesis, astenia, adinamia, hiporexia, sin pérdida de peso.

TERAPEÚTICA EMPLEADA

Intrahospitalaria:

• Dieta: restringida

Líquidos: agua

• Soluciones IV para 12hrs:

-Fisiológica 1500ml para 12 hrs

-Glucosada al 5%  

• Medicamentos: Loperamida 4mg V.O. Seguido de 2mg despues de cada evacuacion.

-Se vigila temperatura

-Frecuencia de evacuaciones.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Digestivo: PA; 5 evacuaciones al dia, heces formadas, de color café, olor “NORMAL”, sin dolor al evacuar, última evacuación a las 16:00hrs con mismas características. Última alimento: un vaso con jugo de naranja natural.

Aparato Respiratorio: Sin datos patológicos aparentes.

Aparato Cardiovascular: Sin datos patológicos aparentes.

Urinario: 4 micciones al día de cantidad  igual a la habitual, color amarillo paja, olor “NORMAL”, última micción a las 16:00hrs con las mismas características. 

Genital Masculino: Sin datos patológicos aparentes.

Nervioso: Sin datos patológicos aparentes.

Órganos de los Sentidos: Sin datos patológicos aparentes.

Piel: Sin datos patológicos aparentes.

Hematopoyético: Sin datos patológicos aparentes.

Músculo esquelético: Sin datos patológicos aparentes.

EXLORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES

Temperatura: 37° C.

TA: 110/70 mmHg.

FR: 24 rpm.

FC: 80 lpm.

Talla: 187 cm.

Peso: 110 kg.

IMC: 31.46 Kg/m².

HABITUS EXTERIOR

Individuo masculino; edad aparente de 49 años igual a la cronológica; constitución fuerte debilitada; conformación aparentemente íntegra, con mala relación de sus partes anatómicas a expensas de abdomen globoso por panículo adiposo; con actitud forzada en decúbito dorsal a expensas de padecimiento actual, con facie peritoneal, marcha no observable. Consciente y orientado al medio que le rodea; sin ruidos ni olores anormales.

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