Investigacion de necesidad de guardar contramuestra

CONTRAMUESTRA:

INVESTIGACION SOBRE LA NECESIDAD DE GUARDAR

• Se prescribe la NPP (nutrición parenteral periférica) con una osmolaridad menor de 900 mOsm/L y un pH entre 6,0, Y 7,4
• La NPP se recomienda por un periodo de duración que no sea superior a los 7-10 días, la cual estará determinada tanto por la calidad, como por la localización de los accesos venosos, los cuales determinan la composición de macro y micronutrientes y por el cubrimiento de las necesidades calórico – proteicas
• En algunas indicaciones se puede evaluar su empleo en periodos de tiempos cortos (3-4 días), salvo que sea complementaria a una nutrición oral/enteral en cuyo caso no existe límite de tiempo
• Sugieren que la nutrición parenteral periférica tenga una osmolaridad de hasta 900 mOsm/L para ser infundida de manera segura5. La NP puede ser administrada de manera segura por un acceso periférico (cánula corta o catéter de línea media), siempre que se asegure el uso de una solución con baja osmolaridad, con el fin de prevenir una de las complicaciones más importantes asociadas a la limitación de la tolerancia como es el desarrollo de tromboflebitis
• Las instituciones de salud deben disponer de protocolos y procesos estandarizados para la gestión del soporte nutricional parenteral, y este proceso deberá incluir el personal idóneo con experiencia en el área de soporte nutricional con apoyo preferiblemente de múltiples disciplina
• Numerosos casos de error son evidenciados en la producción de la NP, los cuales se pueden dar en el momento de la elaboración de la mezcla, errores en los pedidos, la transcripción, composición, conllevando a reportes como las complicaciones infecciosas
• Las formulaciones parenterales deben ser preparadas con precisión y seguridad utilizando políticas y procedimientos establecidos. La formulación parenteral debe ser preparada y revisadas bajo la supervisión directa de un farmacéutico. Todas las formulaciones nutricionales deben ser debidamente etiquetadas y administradas según los protocolos y procedimientos de cada institución, los cuales deben cumplirse con el fin de reducir y prevenir los riesgos de la regurgitación, aspiración e infección
• Las mezclas de nutrición parenteral listas para usar, una vez se han mezclado, facilitan la inspección visual, el etiquetado y dispensación de la NPP.

CONTROLES:

• Incluye controles de calidad, entre ellos el control microbiológico. Nuestro objetivo fue implementar un método de control de calidad cuantitativo, validado para este tipo de muestra. 
• La composición de los preparados de NP consta de macronutrientes como aminoácidos, glucosa, lípidos y agua, micronutrientes (sodio, potasio, magnesio, fósforo), elementos traza (zinc, cobre, manganeso, iodo, flúor entre otros), vitaminas y en casos excepcionales fármacos de los cuales se disponga de datos de estabilidad en estas mezclas.
• Por su composición, elaboración y vía de administración, este preparado debe mantener su esterilidad hasta el término de su administración.
• Se clasifica a la NP de acuerdo a riesgo medio de contaminación microbiológica, ya que, si bien se elaboran a partir de materias primas estériles, su elaboración considera adiciones sucesivas de nutrientes, en distintos pasos, lo que puede favorecer el quiebre de la técnica aséptica.
• Los preparados de nutrición parenteral son ricos en nutrientes que pudiesen favorecer el crecimiento bacteriano y de hongos, pero a su vez la composición y concentraciones presentes en estas mezclas tienden a inhibir su multiplicación, dadas la alta osmolaridad final, pH ácido y alta densidad energética total. A su vez la presencia o ausencia de lípidos favorece el crecimiento de determinadas especies de microorganismos en forma selectiva.
• A pesar de esto, existe una serie de microorganismos, tanto bacterias como levaduras, capaces de adaptarse a estas condiciones y contaminar preparados.
• Los agentes reportados con mayor frecuencia son Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae, Klebsiella oxytoca, Serratia marcescens, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Flavobacterium spp., y Candida albicans.
• Control microbiológico de fórmulas de nutrición parenteral
• Siembra en caldo corriente y agar sabouraud
•  Del total de la producción diaria se seleccionaban tres unidades de preparados correspondientes al inicio, mitad y al término del proceso de elaboración. De cada una se extraían 3 mL, los que eran distribuidos en caldo corriente (bacterias), agar sabouraud (levaduras) y 1 mL era guardado refrigerado como contramuestra.
• Los resultados eran informados de manera manual después de 7 días de incubación
• Este método presenta varias desventajas: 
• 1. no está estandarizado.
• 2. el volumen de muestra es muy pequeño lo que disminuye la probabilidad de detección de microorganismos.
• 3. la cantidad de muestras procesadas, pueden saturar la capacidad de un Laboratorio de Microbiología Asistencial.
• Siembra en medio de cultivo líquido
• En este método, las muestras se siembran directamente en caldos triptacasa-soya y tioglicolato. Se cultiva un volumen de al menos el 10% de la muestra, por ello si la NP es de 500 mL, un volumen idóneo es de al menos 50 mL para que la osmolaridad de la mezcla, no afecte el crecimiento microbiano. Ambos tubos se envían al Laboratorio y se incuban a 22,5ºC y 32,5ºC respectivamente, por 14 días. En esta técnica el medio debe ser esterilizado en forma líquida, una vez que está preparado. Existen preparados comerciales listos para uso, pero son de alto costo y de difícil disponibilidad. Requiere de un mayor número de días de incubación, y por lo tanto para emitir los resultados. Estas características la hacen una técnica compleja de implementar y de alto costo.
• Siembra en medio de cultivo líquido
• En este método, las muestras se siembran directamente en caldos triptacasa-soya y tioglicolato. Se cultiva un volumen de al menos el 10% de la muestra, por ello si la NP es de 500 mL, un volumen idóneo es de al menos 50 mL para que la osmolaridad de la mezcla, no afecte el crecimiento microbiano. Ambos tubos se envían al Laboratorio y se incuban a 22,5ºC y 32,5ºC respectivamente, por 14 días. 
• OTROS CONTROLES
• La elaboración de una nutrición parenteral (NP) no está exenta de riesgos debido a su compleja composición y fabricación, susceptible de errores en adición u omisión de nutrientes (composición química) o ruptura de la técnica aséptica estricta (contaminación microbiológica).
• La farmacopea y legislación nacional vigente solo sugiere controles básicos, algunos no cuantitativos, además de la supervisión del personal y áreas de trabajo. Considerando la importancia de la composición y esterilidad de una NP, se analizaron controles de calidad analíticos y microbiológicos que den cuenta del proceso de preparación, así como de estabilidad química y esterilidad, previo a la administración considerando un almacenamiento de 5 días.
• Como control de calidad químico se cuantificó: glucosa, sodio, calcio, magnesio, fósforo, potasio y cloro en 40 muestras en los equipos Cobas®B221 y Vitros®4600. Los controles microbiológicos (agar sangre) se realizaron posterior a la preparación y a los 5 días de almacenamiento, previo a la administración.

Resumen de controles

El proceso de elaboración de estos productos es operador dependiente, realizándose de manera semi automatizada o manual, en ambos casos se realizan adiciones sucesivas de nutrientes con instrumentos no volumétricos como jeringas, por lo que la existencia de errores por exceso o defecto puede estar presente. Por otro lado, posee una compleja composición química, ya que pueden contener más de 50 nutrientes (entre ellos agua, glucosa, aminoácidos, lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales y elementos trazas), por lo tanto, está presente el factor de inestabilidad dependiente de las interacciones químicas propias de los analitos que la componen. Uno de los eventos más relevante es la formación de precipitados calcio-fosfato, también puede presentarse una variación de pH3, inestabilidad de los lípidos, generación de lipoperóxidos, pérdida de la viscosidad de la glucosa, perdida de actividad tampón de aminoácidos. No debemos perder de vista que la calidad de la NP depende, además en gran medida del envase en el cual está contenida, es así como las bolsas multicapa disminuye alrededor de 100 veces el paso de oxígeno en relación a las bolsas de etilvinilacetato (EVA), disminuyendo de este modo los mecanismos de oxidación, asimismo el uso de una segunda bolsa fotoprotectora (color granate o anaranjado), así como set de infusión de estas características minimizan la degradación de los componentes por acción de la luz. Otro factor externo que puede contribuir a la variabilidad de composición e inestabilidad química es el aporte de los diferentes excipientes de los productos farmacéuticos individualmente utilizados en la elaboración de NP, así como la temperatura y tiempo de almacenamiento.

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