Manejo médico de la diabetes

MANEJO MÉDICO DE LA DIABETES

Tanto la morbilidad y mortalidad renal como la cardiovascular aumentan en pacientes con diabetes tipo 2, particularmente en aquellos con nefropatía. En consecuencia, los objetivos del tratamiento en estos individuos se centran en disminuir la tasa de disminución de la TFG y retrasar la aparición de la insuficiencia renal, así como la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular. Esto se hace principalmente dirigiéndose a múltiples factores de riesgo renal y cardiovascular, como hiperglucemia, hipertensión y dislipidemia (Fig. 26.4). Dirigirse a la albuminuria es de interés específico para la protección renal, aunque no todas las terapias que reducen la albuminuria conducen a beneficios renales o cardiovasculares. El resto de este capítulo revisa las opciones terapéuticas tradicionales para disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad renal y cardiovascular, así como los nuevos factores de riesgo para la nefropatía diabética que pueden proporcionar información sobre nuevos objetivos farmacológicos y posibilidades de nuevas intervenciones terapéuticas.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS TRADICIONALES PARA EL CONTROL GLUCÉMICO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

Fundamento

El control glucémico deficiente, como se refleja en los niveles más altos de hemoglobina A1c (HbA1c), se asocia con resultados renales y cardiovasculares marcadamente peores en estudios observacionales de pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, y apuntar a valores de HbA1c inferiores al 7% puede retrasar la progresión de la enfermedad renal diabética, incluido el desarrollo de microalbuminuria y nefropatía manifiesta. En pacientes con diabetes tipo 1, el beneficio del control intensivo de la glucosa en la prevención de complicaciones microvasculares (específicamente retinopatía o microalbuminuria) se demostró en el ensayo de control y complicaciones de la diabetes (DCCT), donde el seguimiento a largo plazo mostró una reducción significativa en el riesgo de desarrollar una TFG reducida entre los individuos que fueron tratados intensamente más temprano en el curso de la diabetes. En la diabetes tipo 2, el estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS) y ADVANCE-ON documentaron el beneficio de la focalización intensiva de glucosa en las complicaciones microvasculares. Cabe destacar que, aunque la mayoría de los estudios de diabetes tipo 2 han demostrado un beneficio en los resultados renales, múltiples ensayos no lograron mostrar un beneficio del control glucémico intensivo sobre la mortalidad y la enfermedad cardiovascular, y algunos ensayos realmente mostraron un aumento de la mortalidad con un control intensivo. En contraste con esta literatura más antigua, ensayos más recientes como el ensayo Empagliflozin-Reduce Excess Glucose Outcome (EMPA-REG OUTCOME) y Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER) study demuestran una reducción significativa en los criterios de valoración cardiovasculares (y los resultados renales; EMPA-REG OUTCOME), aunque los efectos reductores de la HbA1c fueron modestos. Esto sugiere un predominio de mecanismos no glucémicos que conducen al daño cardiorrenal, aunque las vías subyacentes requieren más estudio. En consecuencia, se requiere un enfoque individualizado cuidadoso al asignar objetivos glucémicos en individuos con diabetes y enfermedad renal.

Medicamentos de elección

En principio, se utilizan los mismos fármacos para el control glucémico en pacientes con diabetes con y sin enfermedad renal hasta la ERC en estadio tardío 3 (Tabla 26.1). Existe controversia con respecto al uso de metformina en la ERC avanzada, con algunas guías que recomiendan que el uso se restrinja a aquellos con creatinina sérica ≤ 1.5 mg / dL (133 μmol / L) en hombres y 1.4 mg / dL (124 μmol / L) en mujeres, debido a un mayor riesgo de acidosis láctica potencialmente mortal. Sin embargo, en la práctica, muchos pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 30 a 60 ml/min/1,73 m2 reciben metformina sin ningún problema. Aunque es poco probable que ocurra, se justifica un ensayo controlado aleatorio que evalúe la eficacia y seguridad de la metformina en pacientes con ERC más avanzada, ya que la metformina es un excelente agente hipoglucemiante para muchos pacientes. Cabe destacar que la metformina debe suspenderse temporalmente antes de la cirugía o la administración de medios de contraste y durante episodios de enfermedad aguda y significativa.

La reducción de las dosis de otros agentes hipoglucemiantes orales en etapas posteriores de la ERC también puede ser necesaria, especialmente para algunos compuestos de sulfonilurea que son metabolizados por el riñón. Del mismo modo, como la insulina es degradada por el riñón, la reducción de la dosis puede ser necesaria para prevenir la hipoglucemia. Finalmente, las tiazolidinedionas, como la rosiglitazona o la pioglitazona, pueden afectar el manejo del agua renal y el sodio, agravando así el edema y la insuficiencia cardíaca congestiva. En poblaciones sin ERC, el uso de rosiglitazona se asocia con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio en comparación con placebo, lo que llevó a las agencias reguladoras en Europa a suspender su comercialización.

CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Fundamento

El tratamiento de la presión arterial alta es de suma importancia para prevenir y retrasar la progresión de la nefropatía diabética. La terapia para bajar la presión arterial es vital durante cualquier etapa de la ERC y es un pilar de la terapia renoprotectora en todas las enfermedades renales. En el ensayo UKPDS, donde se alcanzaron niveles promedio de presión arterial de 144/82 mm Hg, no hubo un umbral por debajo del cual la reducción adicional de la presión arterial no redujera el riesgo de nefropatía diabética progresiva y morbilidad cardiovascular. Sin embargo, datos recientes del ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) mostraron que el control intensivo (promedio 119 mm Hg) versus presión arterial estándar (promedio 134 mm Hg) no confirió ningún beneficio en los resultados renales en pacientes con diabetes tipo 2. Críticamente, los pacientes con más de 1 g de proteinuria por día fueron excluidos de este ensayo, dejando los beneficios de un objetivo de presión arterial más baja (<120 mm Hg sistólica) para los pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía sin probar. Sorprendentemente, poca evidencia de ensayos controlados aleatorios demuestra que una presión arterial objetivo más baja en realidad reduce el riesgo renal o cardiovascular en personas con diabetes y ERC. En consecuencia, un objetivo de menos de 140/90 mm Hg parece estar mejor respaldado por la evidencia, aunque diferentes guías de práctica clínica sugieren una variedad de objetivos. Por ejemplo, la Asociación Canadiense de Diabetes recomienda un objetivo de presión arterial de menos de 130/80 mm Hg, lo que refleja la falta de consenso claro en esta área.

Medicamento de elección

Cualquier agente antihipertensivo puede ser utilizado eficazmente en la población diabética, siendo los agentes que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) la primera opción en aquellos con diabetes e hipertensión, así como aquellos con diabetes (normotensa) con albuminuria moderada o severamente aumentada. La elección de medicamentos se adapta aún más a la necesidad del paciente individual y la tolerabilidad de los medicamentos individuales. Los pacientes con nefropatía diabética a menudo tienen sobrecarga de volumen; En consecuencia, la terapia diurética a menudo está indicada. Puede ser necesario aumentar las dosis de diuréticos de asa, en lugar de diuréticos tiazídicos, para controlar la retención de líquidos y la hipertensión acompañante a tasas de TFG muy bajas.

Los agentes bloqueadores del SRAA conducen a beneficios cardiovasculares y de renoprotección adicionales más allá de los esperados con la reducción de la presión arterial sola, lo que lleva a muchas guías a abogar por el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) como terapia antihipertensiva de primera elección para lograr la renoprotección. En particular, el grado de reducción de la albuminuria inducida por la intervención de RAAS en los primeros meses de tratamiento se asocia linealmente con la magnitud de la renoprotección a largo plazo tanto en estadios tempranos como tardíos de la nefropatía diabética. El efecto "independiente de la presión arterial" de los inhibidores del SRAA se ha atribuido a una reducción de la hipertensión intraglomerular y la consiguiente disminución de la excreción de albúmina en orina. Curiosamente y consistente con el concepto de reducción de la presión intraglomerular que conduce a la protección renal es la observación de que, en pacientes con diabetes tipo 2, el

La magnitud de la disminución inicial y aguda de la TFGe después del tratamiento con ARA se asocia de forma independiente con una mejor función renal con el tiempo.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

El ensayo de captopril realizado por el Collaborative Study Group fue el primer ensayo grande que mostró definitivamente el beneficio de la terapia con inhibidores de la ECA para retrasar la progresión de la enfermedad renal en pacientes con diabetes tipo 1 durante un período de seguimiento de 4 años, con una reducción de casi el 50% en el riesgo de duplicar la concentración de creatinina sérica o en los criterios de valoración combinados de muerte.  diálisis y trasplante renal, a pesar de la presión arterial similar lograda entre los grupos captopril y no captopril. Además, se demostró que el tratamiento antihipertensivo agresivo con inhibidores de la ECA durante un período de seguimiento de 7 años en pacientes con diabetes tipo 1 y nefropatía diabética induce regresión o remisión de la albuminuria de rango nefrótico, ralentiza el deterioro de la función renal y mejora sustancialmente la supervivencia. Por lo tanto, los inhibidores de la ECA deben usarse en pacientes con diabetes tipo 1 tan pronto como se documente albuminuria persistente, incluso si la presión arterial no está elevada, para retrasar y / o prevenir el desarrollo de nefropatía manifiesta. En la diabetes tipo 2 y la normoalbuminuria, los inhibidores de la ECA han reducido consistentemente el riesgo de desarrollo de microalbuminuria y han reducido la tasa de disminución de la función renal. Además, los pacientes con diabetes tipo 2 que recibieron ramipril en el ensayo Heart and Outcome Protection Evaluation (HOPE) tuvieron significativamente menos eventos cardiovasculares. En consecuencia, los inhibidores del SRAA se pueden prescribir para indicaciones cardioprotectoras en todos los pacientes con diabetes tipo 2, independientemente de la presencia o ausencia de enfermedad renal.

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