HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN DE ESTADO MENTAL

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN DE ESTADO MENTAL[pic 1][pic 2]

1. IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre completo: Proaño Carreño Patricia Annabel

Edad: 12 años

Fecha de nacimiento: 26/05/2003

Estado civil: Soltera

Ocupación: Estudiante 

Nacionalidad: ecuatoriana

Religión: católica

Dirección: urbanización Ciudad Jardín  

Número Telefónico-casa: 052 932 256

Número celular: 0998342376

Persona que lo refirió: Médico General 

Nombre, dirección y No. de teléfono de la persona encargada: Eduardo Guagua y Carla Cedeño; Barrio la Florita S/N, Fono: 0985623565

1. MOTIVO DE CONSULTA

Niña viene a consulta para valoración psicológica acompañada de su mamá por motivo de conductas inadecuadas.  

1. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

1. Fecha de inicio y duración del problema:

• Inicio: Hace un año
• Duración: Actualidad

1. Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran)

• Inferencia arbitraria (pensó que, si no hacía lo mismo que sus compañeros, no estaría bien y no la querría nadie).
• Abstracción selectiva (falta de actividades extracurriculares).
• Baja tolerancia a la frustración.

• Visión de túnel (tiende a producir una determinada percepción y valoración de los eventos).
• Maximización (evalúa los acontecimientos otorgándole un peso exagerado)

1. Impacto del trastorno en el paciente y en la familia.

• Madre siente frustración.
• Los padres mantienen una actitud permisiva hacia sus conductas inadecuadas.

1. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

1. Personales no patológicos

1. Historia prenatal

• Tiempo de gestación sin complicaciones, nació por parto normal, sin ninguna novedad al nacer, succión normal, alta al día siguiente junto con la madre.

1. Desarrollo psicomotriz:

• Gateo a los 7 meses, bipedestación a los 11 meses, marcha a los 12 meses.

1. Desenvolvimiento escolar:

• Inició de etapa escolar a los 4 años, presentando una adaptación acorde a la edad cronológica.
• A medida que fue avanzando en los años escolares, comenzaron a suscitarse los problemas en el área escolar como desobediencia, hacer lo que quería, levantarse de su puesto, no acatar órdenes, no llevar escrito todo a casa, no querer escribir lo que está en la pizarra.
• Desde hace un año hasta la actualidad, continuamente presenta problemas en conducta y comportamiento y el área curricular se encuentra inestable.

1. Adolescencia:

• No refiere

1. Adultez: 

• No refiere

1. Historia psicosexual: 

• No refiere

1. Personales Patológicos:

1. Historia Médica

• Paciente con los controles pediátricos adecuados, y normal en su desarrollo evolutivo.

1. Desórdenes mentales anteriores:

• No refiere

1. Otros desórdenes patológicos:

• No refiere

1. HISTORIA FAMILIAR - PERSONAL

Paciente primogénito de madre, un hermano menor, vive al costado de la casa de los abuelos maternos. La relación con los otros miembros de la familia es “normal”, según la madre el mal comportamiento de su hija es producto de la permisión del padre en el poco tiempo que se encuentra en casa, la mayor parte del tiempo su hija no le obedece. Los años anteriores (desde su nacimiento hasta hace un año), su comportamiento no causaba molestias ni en casa ni en la escuela, pero desde hace un año comenzó a ser más desobediente, altanera, grosera y de mala conducta y bajas calificaciones en la escuela, lo que causo un gran pesar en casa y demás familiares.

1. GENOGRAMA

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1. EXAMEN DE ESTADO MENTAL

1. Descripción General:

• Tez canela, cabellos largos, ojos cafés, estatura promedio a la edad cronológica, robusta. Contextura gruesa.
• Conducta y comportamiento inapropiados
• Actitud hacia el examinador distraída.

1. Lenguaje:

• Claro, estable, presenta ceceos

1. Humor, sentimiento y afecto.

• Humor conservado.
• No expresa resentimientos hacia ningún miembro de la familia, afecto y respeto hacia el padre.

1. Alteración de percepciones:

• No refiere

1. Procesos de pensamiento:

1. Curso del pensamiento

  Productividad

• Paciente con producción de ideas moderadas, continuidad de pensamiento conservado.

Continuidad del pensamiento

• Pensamiento de curso y contenido normal.
• Capacidad de cálculo y concentración conservados.

1. Contenido del pensamiento

• No poder concentrarse en sus estudios
• No querer acatar ordenes

1. Orientación:

• Orientado en las tres áreas (tiempo, espacio y persona)

1. Memoria:

• Memoria a mediano, corto y largo plazo conservadas

1. Control de impulso:

• Limitaciones al expresar afecto, cariño, comprensión y ternura hacia los miembros de su familia.
• Más expresivo en conductas hostiles y agresivas

1. Juicio crítico:

• Con estabilidad conservada.

1. Insight:

• Juicio, memoria y razonamiento conservado.

1. Confiabilidad:

• Pensamiento de curso y contenido normal

1. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

1. Examen físico:

• Tez canela, cabellos largos, ojos cafés, estatura promedio a la edad cronológica, peso robusto.
• Contextura gruesa.
• Conducta y comportamiento inapropiados
• Actitud hacia el examinador distraída.

1. Entrevistas adicionales necesarias para el diagnóstico:

• No se realizó ninguna entrevista adicional

1. Entrevista con familiares y amigos:

Familiares:

Madre:

La señora Patricia comenta durante la consulta que está muy preocupada por su hija que no sabe que más hacer con ella porque es muy desobediente, rebelde, altanera y mala estudiante no quiere hacer las tareas contesta de manera grosera a sus profesores y se escapa del aula de clases.

Padre:

El señor Alfredo menciona que le produce preocupación la conducta inadecuada de su hija, que no tiene mucho tiempo para normarla pero que siempre intenta ser muy afectuoso y bueno con su hija.

Amigo: Compañera de escuela:

La señorita Margarita Zamora menciona que ha observado por algunas semanas a su amiga y se ah dado cuenta que desobedece mucho a sus profesores no presta atención en clase y por eso no entiende y no hace las tareas. Pide permiso para ir al baño y se no regresa hasta la siguiente hora o más.

1. RESULTADO DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS:

1. Entrevista Clínica: La entrevista es un instrumento para obtener información relacionada con algún objetivo general o específico, desde una perspectiva teórica o práctica y desde un ámbito de acción y disciplina que produce por sí mismo un tipo de información y comunicación. Es una técnica de evaluación que utiliza la comunicación verbal, escrita y gestual para obtener información, analizarla e interpretarla con fines de asesoramiento, diagnóstico y terapéuticos.
2. TEST DE SACKS: El test de frases incompletas de sacks Se espera que el sujeto refleje sus propios deseos, apetencias, temores y actitudes en las frases que compone.  No obstante, se ha encontrado que con el FIS se revelan pensamientos conscientes, preconscientes e inconscientes del examinado, que el psicólogo puede analizar e integrar a la luz de los resultados obtenidos por medio de otras técnicas.

• Resultado obtenido: 60 puntos.
• Recomendación y sugerencia: Por el resultado obtenido en el test el paciente debe ser sometida un tratamiento psicológico respectivamente.

1. TEST DE BENDER: El Test de Bender fue construido por Lauretta Bender entre los años 1932 y 1938, refleja el nivel de madurez del niño en la percepción viso-motriz y puede revelar posibles disfunciones en la misma.

• Resultados obtenidos: 10 puntos. Niña con dificultades de comportamiento y/ de aprendizaje, intenta retardar la tarea, no mira previamente las figuras, expresa gran insatisfacción con su trabajo - pobre control y/o coord. viso-motriz inmadura, se va frustrando, se fatiga, los dibujos van empeorando.
• Recomendación y sugerencia: Por el resultado obtenido en el test el paciente debe ser sometida a un tratamiento psicológico respectivamente.

1. PRUEBAS ESPECIALIZADAS:

1. TEST DE SACKS: El test de frases incompletas de sacks Se espera que el sujeto refleje sus propios deseos, apetencias, temores y actitudes en las frases que compone.  No obstante, se ha encontrado que con el FIS se revelan pensamientos conscientes, preconscientes e inconscientes del examinado, que el psicólogo puede analizar e integrar a la luz de los resultados obtenidos por medio de otras técnicas.
2. TEST DE BENDER: El Test de Bender fue construido por Lauretta Bender entre los años 1932 y 1938, refleja el nivel de madurez del niño en la percepción viso-motriz y puede revelar posibles disfunciones en la misma. Puede ser empleado como un test de personalidad (factores emocionales y actitudes) y también como test de sondeo para detectar niños con problemas de aprendizaje. No fue diseñado específicamente para predecir los resultados en lectura o para diagnosticar deterioro neurológico; en estos aspectos su validez es relativa.
3. HTP: El test de la casa/árbol/persona es un test proyectivo basado en la técnica gráfica del dibujo, a través del cual podemos realizar una evaluación global de la personalidad de la persona, su estado de ánimo, emocional, etc. La realización de dibujos es una forma de lenguaje simbólico que ayuda a expresar de manera bastante inconsciente los rasgos más íntimos de nuestra personalidad.

1. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

EJE I. Trastornos clínicos.

Trastorno de conducta

EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.

No refiere

EJE III. Problemas médicos.

No refiere

EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.

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