Historia Clinica valoración psiquiátrica

HISTORIA CLÍNICA No: 1

FECHA VALORACIÓN: 06/10/2018

DATOS GENERALES CONSULTANTE

NOMBRE: January Schofield

SEXO: Femenino

D.I. C.C._X__  T.I.___  R.C. ___ No:

EDAD: 6 años

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 8 de Agosto de 2002, California

ESTADO CIVIL: No refiere

ESCOLARIDAD: Primaria

LOCALIDAD: Los Ángeles

OCUPACIÓN: No refiere

ESTRATO: Sin información

DIRECCIÓN RESIDENCIA: Sin información

TIPO DE VINCULACIÓN A SALUD:  Sin información

TELÉFONO FIJO:                                 CELULAR:  Sin información

REMITIDO POR:  Sin información

DATOS ADICIONALES PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES

COLEGIO: Sin información

GRADO: Sin información

NOMBRE DEL PADRE: Michael Schofield

TELÉFONO: Sin información

NOMBRE DE LA MADRE: Susan Schofield

TELÉFONO: Sin información

MOTIVO DE CONSULTA

Los padres de January remiten a su hija a una valoración psiquiátrica debido a su conducta extremadamente violenta, tanto hacia los demás como frente a ella misma.

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

La paciente constantemente está teniendo alucinaciones de carácter auditivo y visual, en las que ve animales, personas y figuras antropomórficas variadas, según ella provenientes de la isla “Calalini” que es el lugar donde habitan todos estos seres. Además de esto, Jani es una niña extremadamente violenta, específicamente debido a que las voces que escucha, la instigan a cometer comportamientos que lastimen a sus padres y hermano, a la vez de que se haga daño a sí misma. Luego de haber sido diagnosticada inicialmente con ansiedad, luego con trastorno por déficit de atención e hiperactividad y por último con trastorno bipolar, que al final fueron descartados por completo y luego de su valoración psiquiátrica se le hizo saber a ella y a sus padres que poseía esquizofrenia infantil.  Por lo cual la niña se encuentra aislada completamente de un círculo de amistades de similar edad a la de ella y la mayor parte del tiempo la pasa recluida en casa bajo el control de alguno de sus padres. Se encuentra fuertemente medicada para controlar la aparición de las alucinaciones y evitar la aparición de episodios psicóticos. 

EXAMEN MENTAL

La paciente presenta desorientación autopsíquica, afirmando que no se llama January y selectivamente cambiando su nombre dependiendo de la acción que se encuentre ejecutando, cuenta con agitación psicomotora constante en la cual uno de sus movimientos más comunes es frotar sus manos  a la vez que denota perplejidad haciéndose evidente en su mirada fija, en ocasiones se muestra apática y desinteresada por las conversaciones o por actividades que esté realizando, ocasionalmente presenta distractibilidad. Presenta alucinaciones audiovisuales formes en donde ve animales, personas y seres antropomórficos, al mismo tiempo que escucha como sus voces le dicen que haga cosas como atacar a sus familiares, estrangularse o quitarse su vida. Todos ellos provienen de la isla “Calalini” que es como la paciente se refiere a esa locación.  Su lenguaje es alógico y con un uso constante de neologismos.  

Su afecto es atímico y es demasiado irritable e iracunda ante cualquier estimulo, lo que la hace responder con extremada violencia, también sufre de anhedonia debido a que expresa que ya no le llama la atención hacer las actividades que usualmente le encantaba hacer. Su porte es agresivo y presenta una facie de tipo indiferente, generalmente siempre se le ve despeinada, sus vestiduras suelen ser muy coloridas y llamativas. Tiene una actitud violenta y complicada a la hora de hablar con ella.

ANTECEDENTES

*Prenatales, *postnatales,*pubertad, médicos, quirúrgicos, traumatológicos, tóxicos, enfermedades en infancia y adolescencia enfermedades en la familia. Describir la problemática, el tipo de tratamiento (MédicoPsicológico Psiquiátrico,  Optometría, OftalmologíaFonoaudiología, otro) y la duración.

Llevada al pediatra en sus primeras semanas de vida debido a la incapacidad que tenía para dormir, donde fue diagnosticada con patrón de sueño inusual. Recluida inicialmente en la Unidad de Psiquiatría de la Universidad de California durante dos semanas, luego de un episodio psicótico ocurrido en su escuela. A partir de eso, ve una vez por semana a su psiquiatra, la doctora Jane Woodall, para monitorear su condición y controlar su enfermedad Se han intentado métodos distintos para ayudarla con su esquizofrenia, entre los cuales destaca la realización de equinoterapia en el rancho Rustic Canyon.

ESTADO DE SALUD ACTUAL: La consultante no ha tenido que ser internada de nuevo en unidad psiquiátrica, se encuentra en casa, medicada con litio, clozapina y clorpromazina, los cuales son de vital ayuda para mantenerla calmada y con sus alucinaciones en el nivel más bajo posible. No obstante, se refiere que los analgésicos no son lo demasiado potentes para controlar la condición de Jani, además que no se le puede suministrar más de la dosis establecida de medicamentos, debido a sus componentes tóxicos y adversos, por lo cual el progreso de su esquizofrenia no ha sido muy satisfactorio por tal motivo su pronóstico es de carácter reservado. 

*Se diligencia para adultos si es necesario

ASPECTOS GENERALES

AREA PERSONAL: A partir del séptimo día de su nacimiento, dejo de dormir normalmente, solo dormía siestas de 20 minutos, que al día consolidaban un total de tres horas de sueño. A las 12 semanas de nacimiento podía hacer cosas que la mayoría de los bebes a esa edad no pueden realizar, destacando el reconocimiento y señalamiento de partes de su cuerpo y la capacidad de reconocer animales mediante el uso de sus juguetes. Semanas antes de cumplir tres años, empezó a mencionar a “Lo” quien era una perra que actuaba como su amiga imaginaria y posteriormente “400” el gato. Procede también a cambiar su nombre de January a uno completamente distinto, dependiendo de la actividad que estuviera realizando A los cuatro años se aislaba del resto de los niños, asignando números para denominar a los otros, siendo el número de ella mayor que el de los demás . Antes de iniciar su etapa escolar, comenzó a realizar conductas extrañas como tratar de estrangularse o saltar por el balcón de su casa La violencia de January incremento con el nacimiento de su hermano Bodhi, la niña les propinaba golpes, patadas y mordiscos a sus padres. Diagnosticada inicialmente con ansiedad, luego paso a ser trastorno por déficit de atención e hiperactividad, luego se descartó y se catalogó con bipolaridad.  Estuvo internada en la Unidad Psiquiátrica de la Universidad de California durante un periodo de tres días por ley estadounidense y un total de dos semanas, donde se le diagnosticaría esquizofrenia infantil , con visitas frecuentes a esta misma unidad psiquiátrica con la doctora Jane Woodall.  Ha sido prescrita con medicamentos, inicialmente con risperidona , actualmente se encuentra tomando: Litio de 300 miligramos x 2 veces al día, clozapina de 100 miligramos x 3 veces al día, y clorpromazina de 25 miligramos en caso de la presentación de un ataque psicótico lo cual la calma inmediatamente, sin embargo no puede tomar demasiado estos medicamentos debido a la probabilidad de aparición de efectos adversos debido a que son tóxicos y por ejemplo le provocan picazón y temblores en sus manos

AREA LABORAL: No refiere

AREA ACADÉMICA: January solía ir a la escuela de manera normal, hasta que un día en el año 2009 salió corriendo del salón y empezó a golpearse contra las paredes y las ventanas hasta que fue encerrada en una oficina por los directivos de la institución, quienes tenían miedo de que hiriera a alguien. Debido a que ella no puede estar cerca a otros niños, ella asiste al colegio por las tardes una hora diaria, después de que la jornada académica normal haya llegado a su finalización, se encuentra a cargo de la docente Kristin Riendeau. Es pertinente aclarar que, a la edad de 4 años, el coeficiente intelectual de January era de 146, lo cual se resume en el nivel muy superior de la Clasificación de la Escala de Inteligencia Weschler tanto la Stanford Binet, Woodcock- Johnson y Kaufman. Es de destacar la valoración extremadamente superior en comparación a su corta edad 

AREA SOCIAL: La mayor parte del tiempo se la pasa con personas adultas en las cuales se incluyen sus padres, sus profesores y su psiquiatra de la Universidad de California. No tiene amigos de su misma edad ni tiene la oportunidad de compartir con compañeros de colegio, debido a que ella estudia en un ambiente aislado. Ha empezado a compartir con niños que poseen esquizofrenia, esto tomado como una señal de esperanza de sus padres, con el fin de que pueda concentrarse y así evite una nueva reclusión clínica psiquiátrica. Conoció a Mari Antcliff, una niña de Montana quien también posee esquizofrenia y comparte la sintomatología de ver cosas y escuchar voces, la aparición de comportamientos de violencia extrema y la poca posibilidad de calmarse. La paciente fue llevada por sus padres al rancho Rustic Canyon para que hiciera equinoterapia y se pudieran observar sus comportamientos con un caballo, lo cual obtuvo resultados positivos en ella  quien se mostró cooperativa con la actividad y manifestó su encanto frente al caballo y ante el desarrollo de la actividad por lo cual es probable que la repitan en una ocasión futura. Gracias a que sus padres crearon un grupo de apoyo para niños con esquizofrenia, a la niña se le puede ver más alegre y motivada a realizar actividades lúdicas y a participar activamente con otros niños que tienen sus mismas o similares condiciones, aunque a pesar de esto, January no ha progresado como los otros niños si lo han venido registrando. 

AREA PSICOAFECTIVA Y SEXUAL:  Tiende a ser muy irritable e iracunda, con ejecución de comportamientos violentos como golpear a sus padres y a su hermano, a la vez de tendencias de daño a sí misma como estrangularse o querer saltar desde el balcón de su casa. En rara ocasión se le ve haciendo muestras de afecto a sus progenitores o a su hermano y cuando ocurre, lo hace de manera errática y excesivamente brusca.

AREA FAMILIAR: Su padre Michael es un profesor universitario que trabaja medio tiempo, mientras que su madre Susan es locutora de radio por internet, la paciente tiene un hermano menor llamado Bodhi. Su madre pensaba que, debido al comportamiento agresivo y excéntrico de su hija, ella tal vez podría padecer Síndrome de Asperger, que era uno de los trastornos más diagnosticados en ese entonces a los niños. Antes vivían en un apartamento con dos habitaciones, no obstante, debido a la condición de Jani, sus padres tenían temor de que, en el transcurso de un episodio psicótico,  atacara y lastimara a Bodhi, por lo cual decidieron vivir en dos apartamentos de una habitación en el mismo condominio en el que vivían antes los cuatro juntos. January vivía en uno de los apartamentos mientras Bodhi vivía en el otro, por lo cual Michael y Susan se turnan en las noches para cuidarlos. Michael y Susan suelen tener discusiones y enfrentamientos acerca del estado de January y lo difícil que es asimilarlo y tener que enfrentarlo día a día, esto no lo hacen en un espacio aislado, sino que suelen tenerlos en frente de Jani.  Michael y Susan crearon un grupo de apoyo por Internet para familiares de niños con esquizofrenia y otras enfermedades mentales.

GENOGRAMA Y ESTRUCTURA FAMILIAR

[pic 1]

HIPÓTESIS

Los síntomas característicos de la condición que posee la consultante han sido significativos y constantes desde antes de su valoración psiquiátrica a la edad de seis años. Estos son las ideas delirantes y las alucinaciones de sus “amigos imaginarios”, el lenguaje incoherente y desorganizado con el que se refiere a esos seres además del lugar de donde provienen “Calalini”, el comportamiento con excesiva violencia hacia los demás, por último, el afecto plano con el que cuenta la paciente, donde su expresividad es demasiado limitada. Estos criterios anteriormente mencionados, dan como resultado una clara alteración en las áreas más relevantes de la vida de January como lo son la familiar, la escolar y la social.                        Por lo anteriormente mencionado, el diagnóstico clínico de la paciente es de esquizofrenia infantil, el cual es muy raramente diagnosticado en una edad tan temprana.

PRUEBAS, CUESTIONARIOS O INVENTARIOS EMPLEADOS Y RESULTADOS (Si el caso lo amerita incluir los resultados de evaluaciones previas de otras áreas: fonoaudiología, psicopedagogía, terapia ocupacional, etc.)

A la edad de cuatro años el cociente intelectual de January era de 146, que es el nivel superior en la mayoría de escalas de medición de inteligencia y más sorprendente aun para una niña de tan corta edad, aunque no se especifica cual fue el procedimiento o la escala utilizada para medir las habilidades cognitivas de la paciente.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

EJE I: Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

EJE II: No hay diagnóstico

EJE III: No hay diagnóstico

EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo, problemas relativos al ambiente social

EJE V: EEAG= 35 (Alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación, alteración importante en varias áreas como la escolar, la familiar, el juicio, el pensamiento y el estado de ánimo, conducta considerablemente influida por ideas delirantes y alucinaciones).

PLAN DE TRATAMIENTO:

La paciente deberá tomar medicamentos antipsicóticos para evitar la aparición de estos. De igual manera se requiere atienda a sesiones de terapia de carácter individual con el fin de que la niña aprenda a manejar el estrés y afrontar los desafíos cotidianos que la esquizofrenia trae consigo. Es fundamental que todos los miembros del hogar asistan a terapia familiar, la cual tiene por objetivo mejorar las interacciones comunicativas entre todos los miembros, la resolución de conflictos y el desarrollo de la adaptación y la resiliencia ante el trastorno psicótico que posee la paciente.