ANAMNESIS NEUROPSICOLÓGICA

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“Año del Fortalecimiento de la soberanía Nacional”

UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

Facultad de ciencias de la salud

Escuela de psicología

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Estudio de caso

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ANAMNESIS NEUROPSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: Valdiviezo Zapata Javier Ildefonso.                        
Sexo: Masculino        .

Lugar y fecha de nacimiento:  Nació en Sullana el 08/09/1999.

Edad: 22 A.

Tiempo de residencia en el distrito de Tambo grande (Piura): Nació en Sullana, pero vive desde ahí en Tambo grande.
Estado civil: soltero.
N.º de hermanos: 1 hijo por parte de Padre.

N° de hijos: -        
Lugar en la familia: es el primer hijo de padre y madre.

Grado de instrucción: analfabeto.

Ocupación actual: -

Religión: católico.

Domicilio: Jr. Lima N°701.

Con quien vive: Con su mamá, abuela y tío.
Nivel socio-económico: pobre.         

Lugar de la entrevista: en su domicilio.

Informantes: Sus tías.
Fecha de evaluación: 20/04/2022
supervisor: Javier Encalada.

II. MOTIVO DE CONSULTA
-Autismo.

III.PROBLEMA ACTUAL
-Actualmente sufre de autismo, anteriormente convulsionaba seguido, ahora eso ha mejorado.
• ¿En qué consiste? Afecta el desarrollo, el cual le provoca problemas sociales.
• ¿Desde cuándo? (tiempo de aparición): este daño le fue apareciendo a los 5 años.
• ¿Cómo se le está presentando, ante qué circunstancias, frecuencia?

-Él lo presenta mediante la expresión, cuando se irrita generalmente tiene cuadros de violencia, al momento de expresarse genera y da a notar su alegría, lo hace de manera seguida.

• Cómo le afecta al paciente, a la familia, ¿cómo se siente?

-El paciente cada que presenta esos cuadros, empieza a llorar con gritos, transpira de manera seguida, en caso de la familia ellos son pacientes y tratan de estar siempre pendientes de las cosas que él hace para poder ayudarlo.

• ¿Qué hace para resolverlo?

-El chico se tira a la cama hacer sus pataletas y todo su cuadro, generalmente después de un tiempo se calma y duerme.

• En la siguiente escala, evalúe la gravedad del(los) problema(s) señalando(s)
  anteriormente:

-2 moderadamente grave.

• Subraye cualquiera de las siguientes palabras que sea aplicable a su caso (puede marcar más de una):

• Dificultades de concentración.
• Problemas digestivos.
• Depresión.
• No puedo entablar amistades.
• No puedo conservar un trabajo.
• Problemas de memoria.
• Mareos, palpitaciones, fatiga.
• Tensión.
• "Nervios".

• Señale brevemente a quién ha consultado acerca de su(s) problema(s) actual(es).

-Esta consulta se les hace a sus tías.

• ¿A qué cree que se deba el problema que lo aqueja?

-El problema se da a conocer cuando el afrontaba la edad de los 5 años, la familia se dio cuenta que tenía muchas dificultades, entonces con las terapias lograron darse cuenta que padecía de autismo.

• ¿Cómo cree que lo podría enfrentar?

-Con un psiquiatra y ayuda de la familia.

IV. INFANCIA Y NIÑEZ

Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5 años.

Estas preguntas para ver su desarrollo psico-biológico. 

¿Qué clase de niña era? Muy imperativo y creativo, a la vez muy nervioso.

 No se le da alternativas él o ella tiene que responder. Si no comprende se le puede decir. ¿Cómo describiría Ud. su comportamiento cuando era niña?

-Era un chico el cual no era muy expresivo, generalmente mostraba cuadros de afecto, a la vez violencia, sobre todo   muy inquieto.

Primeros datos de evolución:

La primera etapa del embarazo.

• Edad de los padres cuando nació:

-Su madre tenía la edad 33 y su padre tenía 20 años.

• ¿Cómo fue el embarazo?  

-Tuvo un cuadro de depresión durante los primeros meses. Su madre es una persona con discapacidad mental.

• ¿Fue a término o un niño prematuro?

-Fue un niño el cual nacido a los 9 meses (termino normal).

• ¿Cómo fue el parto? Fue natural, normal, por cesárea (Cuál fue el motivo)

-Parto normal.

Lugar del alumbramiento / parto:

-Sullana (Hospital de apoyo II).

¿Tuvo problemas de respiración al nacer?

-No, se desarrolló con normalidad.

• Peso y tamaño al nacer: otros datos relevantes:

-3.8 Kg, Su tamaño fue 13.3/4(35 cm).

• ¿Su alimentación fue durante los primeros seis meses solo lactancia materna?

-Lactancia hasta los 6 meses.

Datos de Evolución o desarrollo psicosomático:

¿Dificultades en la alimentación?

-De manera normal.

Persona a cargo de su cuidado durante su niñez (si fuera otra distinta a sus padres, indique la razón).

-Entre toda su familia.

• Actitud de su padre y de su madre hacia su llegada:

De su madre:

-Le dio mucho cariño, lo quería demasiado. Manifestó mucha alegría.

• ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución (discurso breve).

-No lo desarrollo (se comunica mediante gestos y señas).

• ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación.

-A los 3 años.

• ¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuánto tiempo duró?

-No se enferma de manera seguida.

Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez

• ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna.

-Hasta los 8-9 años.

• De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos? • ¿En las noches se levantaba sobresaltado?

• No.

• ¿Tenía temor a la oscuridad?

-No tiene terror a la oscuridad.

• ¿Cuál era la reacción de sus padres ante este comportamiento?

-Reacción de manera positiva.

• ¿Hasta qué edad se chupó el dedo?

-Nunca lo hizo.

• ¿Hasta qué edad se comió las uñas?

-Nunca se comió las uñas.

• Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía?

-Por qué no le daban lo que él quería, o generalmente cuando no le ponían su música favorita.

• ¿Ha habido masturbación infantil?

-Si.

• ¿Ha habido fantasías sexuales? Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su niñez y que no ha sido mencionado. Si él no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad para obtener estos datos, se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo haga saber.

-Si, generalmente lo manifiesta con besos cuando ve a alguien que le llama la atención, continuamente de aplausos.

• Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su niñez:

• Tartamudez
• Temores en general
• Sonambulismo
• Rabietas
• Otros: …………………………………………………………………………………
• Tipo de juegos preferidos durante su niñez

-Le gustaba que le hagan cosquillas, generalmente cuando anda tranquilo se deja hacer cosquillas hasta la actualidad.

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