CASO 1 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

CASO 1 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

Se trata de una mujer de 55 años de edad, nacida en Medellín, residente y procedente de Bogotá, ama de casa, separada, que vive con su hija. En la institución se le conoce por presentar dolor crónico en la cadera derecha, secundario a una compresión del nervio ciático por lipomas y a una neuropatía por lefl unomida (Arava) con bloqueos selectivos de la columna. Acudió al servicio de urgencias por un cuadro de tres días de sensación de “calor, frío, corrientazos y agujas en los pies”, asociado con dolor en el resto del cuerpo. Fue valorada por el servicio de neurología, que encontró como hallazgos positivos una disminución en la sensibilidad superficial en ambas piernas y una leve alodinia en los dedos de los pies. El resto del examen físico fue normal. La impresión diagnóstica fue neuropatía de fi bra pequeña. En vista de lo anterior, se formuló amitriptilina de 25 mg en la noche y carbamacepina de 100 mg, dos veces al día. La respuesta al tratamiento fue favorable durante cinco meses. Más tarde, debido a que se exacerbó la sintomatología, se adicionó duloxetina de 60 mg en la mañana como coadyuvante en el manejo del dolor de tipo neuropático. Diez días después, luego de recibir dos dosis de duloxetina, acudió al servicio de urgencias porque aumentó la intensidad de la sintomatología, asociada con malestar general, taquicardia, parestesias y temblor generalizados. Los hallazgos positivos en el examen físico fueron: TA 160/80 mm Hg, ansiedad, enrojecimiento facial, aumento del tono muscular y temblor en las cuatro extremidades. Se diagnosticó un posible síndrome serotoninérgico secundario a la interacción de la duloxetina y la amitriptilina, por lo cual se suspendieron ambos medicamentos y se le dio de alta. Durante los dos meses siguientes, la paciente fue hospitalizada en tres diferentes oportunidades con el objeto de descartar una enfermedad orgánica subyacente, con un cuadro clínico caracterizado por debilidad en los miembros inferiores, parestesias generalizadas, temblor de predominio en los miembros inferiores, episodios sincopales, diarrea, astenia, adinamia y dolor en distintas partes del cuerpo, asociado con múltiples quejas somáticas de otros sistemas (Tabla 1)

Además, la mujer consultó en cinco oportunidades diferentes el servicio de urgencias por el aumento de la sintomatología descrita. El examen físico fue normal en todo momento, excepto por cifras tensionales, que en principio fl uctuaban, pero posteriormente mejoraban. Los episodios de síncope se presentaban en cualquier posición, precedidos por una sensación de “afl ojamiento de las rodillas”, sin que por esta causa se cayera o golpeara; se recuperaba de forma rápida. Una hipopotasiemia leve (3,1 meq/l) y un test de mesa basculante positivo para síncope neurocardiogénico vasodepresor fueron los únicos hallazgos positivos obtenidos a través de los exámenes paraclí- nicos realizados para estudiar los síntomas de la paciente (Tabla 2). Se interconsultó a gastroenterología, que documentó, a través de una endoscopia digestiva, pangastritis; a cardiología, que no encontró hallazgos sugestivos de patología cardiaca, y a medicina interna, que no logró explicar el cuadro clínico de la paciente a través de alguna enfermedad médica conocida. Por último, fue valorada por psiquiatría, que encontró en la paciente contacto visual y verbal es pontáneos; así como actitud demandante de atención, quejumbrosa y exhibicionista. Llamó la atención la tendencia a mostrarse en ropa interior y exponer sus piernas al entrevistador. Presentaba leve inquietud motora, tendencia a la logorrea, afecto expansivo de fondo ansioso y pensamiento lógico (coherente con ideas sobrevaloradas de minusvalía e ideas perseverantes relacionadas con sus síntomas somáticos). Tenía pobre introspección para reconocer su ansiedad y temor a perder el control. No había alteraciones en la sensopercepción. Se apreciaban importantes rasgos histriónicos de personalidad y difi cultad para reconocer sus emociones. Por momentos se encontraba tendencia al llanto, especialmente cuando hablaba del próximo matrimonio de su hija. Con estos hallazgos, se consideró el diagnóstico de un trastorno somatomorfo. La evolución de la paciente a lo largo de sus hospitalizaciones permitió apreciar un aumento de la negación, consistente en no aceptar la contribución de los aspectos emocionales en sus síntomas somáticos. Además, se evidenció gran suspicacia hacia el personal de salud cuando era confrontaba con la normalidad de los exámenes paraclínicos solicitados. El caso clínico presentado ejemplifi ca las difi cultades diagnósticas en los pacientes con síntomas que no tienen explicación médica que los justifi que, lo cual insta al personal de salud a usar varios medios diagnósticos que descarten causas orgánicas. Además de lo anterior, la paciente cumple con los otros criterios propuestos por el DSM-IV-TR para trastornos somatomorfos, que incluye que estos síntomas sean lo sufi cientemente serios como para causar malestar emocional signifi cativo y alteración en su funcionamiento cotidiano, al poner sus principales intereses en función de sus quejas somáticas. Se hizo evidente que el matrimonio de su hija contribuía a la génesis de dicha sintomatología, pues era la única persona con la cual vivía. En su segunda visita a urgencias se consideró el diagnóstico de un síndrome serotoninérgico leve (12- 13), por la instauración rápida de un cuadro clínico dado por temblor generalizado, taquicardia, fenómenos de enrojecimiento facial, aumento de la presión arterial y aumento del tono muscular asociado con el uso de amitriptilina y duloxetina. A pesar de retirar ambos medicamentos, la paciente continuó presentando, a lo largo de sus posteriores hospitalizaciones, fl uctuaciones en su tensión arterial asociado con enrojecimiento facial, parestesias en todo el cuerpo, temblor en los miembros inferiores que desaparecía con maniobras de distracción, sensación de hipoestesia en bota en los miembros inferiores, alodinia en la planta de los pies, poliuria y dolor en varios sitios del cuerpo (tórax, abdomen, región cervical, oídos, piernas, vulva y cefalea), caracterizado por tener todos los días una intensidad y un patrón cambiantes. La gran cantidad y variedad de los síntomas somáticos no pudieron explicarse a través de una enfermedad médica conocida o por exacerbaciones de un síndrome serotoninérgico. Los resultados paraclínicos positivos como la hipopotasiemia leve (secundaria a sus episodios de diarrea) fueron insufi - cientes para explicar sus múltiples quejas somáticas. Además, una vez corregida, no volvió a presentarse. Con respecto al test de mesa basculante positiva para síncope neurocardiogénico vasodepresor, es bien sabido que éste puede tener falsos positivos (14). Por otro lado, las características clínicas expuestas de los episodios sincopales no concuerdan con las características del tipo vasodepresor. Los servicios de cardiología, medicina interna, gastroenterología y neurología descartaron la presencia de una enfermedad orgánica que pudiera explicar los variados síntomas que aquejaban a la paciente en los múltiples sistemas (Tabla 1). Entre los antecedentes de importancia (Tabla 3) sobresalía la artritis reumatoidea, descartada en el pasado, pero con múltiples tratamientos por reumatología —incluido el manejo con el inmunomodulador lefl unomida— en otras instituciones y neuropatía periférica de miembros inferiores secundaria a ésta. Teniendo en cuenta el modelo de diagnóstico multiaxial del DSMIV planteamos los siguientes diagnósticos: • Eje I. Trastorno somatomorfo por somatización. • Eje II. Rasgos histriónicos de la personalidad con gran difi cultad para reconocer sus emociones. • Eje III. Gastritis, hipertensión arterial, síndrome serotoninérgico resuelto, hipopotasiemia resuelta. • Eje IV. Problemas psicosociales dados por el matrimonio de su hija. • Eje V. Escala de funcionamiento global (GAF) de 50, dada por alteración grave de la actividad social y laboral de la paciente por sus múltiples hospitalizaciones. La valoración por psiquiatría descartó la presencia de otro trastorno mental y evidenció múltiples síntomas somáticos crónicos inexplicables.

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