Depresion En Niños

Depresión en la infancia y en la adolescencia

CONCEPTO DE DEPRESION EN LA INFANCIA

La historia de la depresión infantil ha atravesado diferentes avatares. De ser intensamente cuestionada o negada, a ser considerada una de las más frecuentes causas de consulta psicopediátrica. En el apéndice 10 exponemos una breve historia acerca del concepto, su evolución y su tratamiento.

La depresión infantil posee algunas características similares a la depresión en el adulto, aunque con síntomas acompañantes peculiares. Los dos síntomas básicos de las depresiones en la edad adulta (bajo estado de ánimo, y anhedonia o dificultad para disfrutar) no siempre son los los más importantes en la infancia. En una investigación personal realizada entre 1973 y 1977 acerca de la identificación de síntomas-guía que sirvieran para predecir el éxito de un tratamiento antidepresivo, los 6 síntomas guía(entre un total de 150 posibles) que cumplían los requisitos previos que me había fijado como hipótesis de trabajo (discriminar depresivos de normales, discriminar depresivos de angustiados y mejorar significativamente tras el tratamiento AD) fueron los siguientes:

• Desánimo.

• Astenia inmotivada (sin causa orgánica ni atribuíble a cansancio"normal").

• Irritabilidad.

• Indecisión.

• Sentimientos negativos acerca de uno mismo.

• Sensación de incapacidad y de fracaso.

En el DSM-IV existen también todos estos síntomas como criterios para el diagnóstico de la depresión. Allí se señala también que la irritabilidad suele ser más importante que el desánimo en las depresiones de los niños y de los adolescentes.

Los síntomas diferenciales de la depresión en la niñez y en la adolescencia son muy variados. Mi impresión es que la depresión en los niños y adolescentes se manifiesta a través de cualquier síntoma que signifique un empeoramiento del estado emocional, del estado afectivo, o que implique un descenso del rendimiento o un aumento de la conflictividad.

Expuesto de esta forma, vemos que cualquier síntoma que constituya consulta en psicología infantil puede ser debido a una depresión. Es por ello que el diagnóstico diferencial de las depresiones debería ser la asignatura más importante de quienes se dedican a la psiquiatría o a la psicología infantil. Como veremos más adelante, la depresión es una enfermedad orgánica con múltiples manifestaciones, y esta proteica exteriorización puede llevar a confusión a quienes no tengan claro el concepto. Decía el Prof. Máximo Soriano, mi llorado maestro de Patología Médica, que "solamente vemos lo que hemos aprendido a ver", y que, si nos falla el conocimiento acerca de las manifestaciones patológicas y de su significación, podemos pasar por alto síntomas relevantes... y lo que es peor, sin siquiera sospecharlo.

Aprendamos, pues, a ver la depresión infantil. En la tabla exponemos los síntomas diferenciales que consideramos más importantes según la edad. Bien se presenten en racimos, bien aislados, nos deben incitar a sospechar una depresión y a poner en marcha los medios para diagnosticarla o descartarla.

¿EXISTEN "TIPOS" DE DEPRESION (ENDOGENA,REACTIVA, ETC.)?

Las psicopatologías clásicas solían estar más centradas en la descripción de los procesos que en su tratamiento. Ello es lógico porque la aparición de tratamientos psiquiátricos eficaces no tiene muchas décadas de vida. Complejas explicaciones fenomenológicas o psicodinámicas, así como clasificaciones arbitrarias (en las que se mezclaban criterios descriptivos con etiopatogénicos) son propias de las nosologías anteriores a la década de los sesenta, y siguen perviviendo con mayor o menor énfasis en bastantes tratados actuales.

Nosotros tomamos partido por las clasificaciones descriptivas (como el DSM o el ICE X),y preferimos evitar clasificaciones inconsistentes o veleidosas. En el caso de ladepresión infantil, con su amplia variabilidad, las clasificaciones podrían extendersehasta el infinito.

Nuestra postura es que toda depresión tiene unos factores endógenos(genéticos, bioquímicos) y unos factores exógenos (desencadenantes), y que todos ellos deben ser investigados y tratados en la medida de lo posible. Elegimos las clasificaciones de base clínica (especialmente a la manera del DSM) por su neutralidad doctrinal y por su objetividad.

BASES BIOLOGICAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

Desde el descubrimiento de la acción antidepresiva de la imipramina, por Roland Kuhnen 1958, ha sido posible investigar las bases bioquímicas de los trastornos depresivos.Existe un problema de neurotransmisión, con déficit en la función neurotransmisora de la serotonina y/o las catecolaminas noradrenalina y dopamina. El fenómeno puede estar causado por un bajo nivel de síntesis de los neurotransmisores, un exceso de destrucción(por los enzimas monoaminoxidasa y/o catecolamin-orto-metil-transferasa), un exceso de recaptación por la primera neurona, una mala utilización por baja permeabilidad de losreceptores de la segunda neurona, o un déficit de transmisión en esta segunda neurona(fallo del segundo mediador). Es razonable pensar que todos los mecanismos citados estáninvolucrados, ya sea de forma primaria o secundaria. El estado actual de los conocimientosinduce a pensar que sea cual sea el tipo de depresión, existe alteración bioquímica. Enel DSM-IV sigue el criterio de no efectuar clasificaciones etiopatogénicas (por ej.:depresión endógena, exógena, reactiva, neurótica...) sino simplemente sindrómicas. Deesta forma el origen queda sujeto a las circunstancias peculiares de cada caso individual(y a la particular concepción psiquiátrica de quien diagnostique).

La depresión es una enfermedad orgánica. Muchos de sus síntomas son psíquicos, pero otros (astenia, trastornos del sueño, falta de concentración, etc.) afectan a la esfera física. Las depresiones, todas las depresiones, tienen un claro componente bioquímico cerebral.

Desde 1978 y a través de los trabajos de Joaquín Puig-Antich (Director del Serviciode Investigación Clínica en Psiquiatría Infantil, Columbia University) se comprueba que las depresiones infantiles responden a similares parámetros biológicos que las depresiones en adultos. En la tabla exponemos los marcadores biológicos más frecuentes.

Hallazgos biológicos más importantes en depresión:

Hallazgos biológicos más importantes en depresión

Prueba Técnica Valoración

DST Supresión de cortisol con dexametasona. Administración de 1 mg de dexametasona a las 23 horas. Valoración a las 16 horas del siguiente día. Cifras superiores a 5 mg/dl expresan no supresión de cortisol. Positivo en cuanto a depresión mayor. Indice de buena respuesta al tratamiento biológico.

GH (Hormona del crecimiento) Inducir secreción de hormona cel crecimiento mediante hipoglucemia (insulina) o clonidina. Respuesta pobre es índice de depresión.

Estimulación con TRH Inyección i.v. de 500 mg de TRH (hormona liberadora de tirotrofina) que produce un aumento de la LH sérida. Menos de 7 m UL/ml de aumento sobre el valor inicial: respuesta débil que se asocia a depresión.

Determinación de metabolitos de catecolaminas en LCR u orina 5-HIAA, en LCR

5-HIAA (ácido 5-hidroxi indol acético), HVA (ácido homovanílico) y MHPG (metoxi 4 fenil etilen glicol) en orina. 5-HIAA bajo en LCR se asocia a conducta violenta o depresión con ideas graves de suicidio.

Metabolitos bajos en orina (especialmente MHPG) se interpretan como signo de depresión.

Polisomnigrafía EEG, ECG, EOG (electróculografía), EMG, expansión torácica, ingurgitación peneana, saturación de oxígeno, movimiento corporal, temperatura corporal, RGC (respuesta galvánica cutánea). Hiposomnia (85% de pacientes)

Disminución del sueño de onda lenta (delta) y estadios 3 y 4 del sueño más cortos).

Tiempo de latencia de los REM acortado.

Proporción de REM en la primera parte de la noche aumentada.

Mayor densidad de REM total.

CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO

Se efectúa, en una primera fase, de forma clínica. Es preciso profundizar en la entrevista con el niño planteándole preguntas acerca de su estado de ánimo y de lossíntomas depresivos más relevantes (de acuerdo con la tabla 16.1). En los apéndicesofrecemos una historia clínica programada para depresiones, que hemos adaptado a partirde la original de Puig Antich.

No nos debe asustar el hecho de plantear este tipo de preguntas a los niños o adolescentes porque, en general, acogen de buen grado las sugerencias acerca de asuntos que les preocupan pero que no son capaces de verbalizar, bien porque no encuentran las expresiones adecuadas, bien porque creen que no van a ser comprendidos por los adultos.

En mi consulta empleo la siguiente estrategia para las primeras consultas en las que sospecho depresión: en primer lugar inicio la entrevista con los padres. A continuación hago pasar al niño, prosigo manteniendo con él una charla intrascendente para que tenga tiempo de aclimatarse a la nueva situación, y le conduzco a la sala contigua de exploración. Los padres quedan en la zona de entrevistas de mi despacho, pero pudiendo ver lo que en la sala anexa acontece. Practico una exploración neurológica completa,explicándole al niño todo lo que vamos haciendo y su utilidad. Seguidamente le conecto el polígrafo electrónico y le coloco echado en la camilla, con la luz atenuada. Le permito ver la pantalla del polígrafo y le doy explicaciones acerca de las gráficas qu allí aparecen (EEG, conductancia cutánea, tacocardiograma, temperatura cutánea...)

Todo

...