EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LA TÉCNICA DE EXPOSICIÓN EN VIVO PARA EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PÁNICO CON AGORAFOBIA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

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TRABAJO DE FIN DE GRADO SOBRE: EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LA TÉCNICA DE EXPOSICIÓN EN VIVO PARA EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PÁNICO CON AGORAFOBIA

Alumna:

BEATRIZ GARCÍA DE LA TORRE

Tutora:

DRA. MÓNICA BERNALDO DE QUIRÓS ARAGÓN

Curso académico: 2014/2015

Introducción

Generalmente, los trastornos que constituyen uno de los problemas clínicos que más afectan a un mayor número de personas son los denominados trastornos de ansiedad, produciéndose en los últimos años un aumento considerable en la frecuencia de estas alteraciones, sobre todo en lo referente a los trastornos de pánico y la agorafobia.  La agorafobia puede definirse brevemente como un miedo y evitación de lugares públicos o situaciones de las que puede ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales puede no disponerse de ayuda en el caso de sufrir un ataque de pánico (Barlow, 2002). Esto lleva a que el trastorno de pánico con agorafobia sea uno de los trastornos de ansiedad más relevantes en nuestra sociedad actual, ya que si se atiende a su prevalencia nos encontramos con cifras más bien altas.

Las conductas problema que normalmente forman parte de los casos clínicos de pánico y/o agorafobia son (Bados, 2000, 2006; Calero Elvira, Bados López, 2010):

- Ataques de pánico, que pueden relacionarse con reacciones de ansiedad o miedo extremos.

- Ansiedad o miedo ante las reacciones físicas que se dan por el temor provocado en situaciones determinadas, así como pensamientos catastrofistas debido a las posibles consecuencias físicas, psicológicas o sociales de estas sensaciones de ansiedad . Estos dos tipos de conductas son conocidas como miedo al miedo.

- Ansiedad anticipatoria ante la posibilidad de experimentar ataques de pánico o elevada ansiedad relacionada con las posibles consecuencias.

-  Hipervigilancia ante las sensaciones corporales de ansiedad.

-  Evitación y/o escape de situaciones temidas.

- Revisión del propio estado de salud y conductas de seguridad ante las reacciones importantes de ansiedad, como por ejemplo, llevar algunos objetos tranquilizadores o tomar medicación.

El DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), el Sistema de clasificación diagnóstica que suele emplearse en las investigaciones sobre agorafobia, asocia este término a dos categorías diagnósticas: el trastorno de pánico con agorafobia y la agorafobia sin historia de trastorno de pánico. Por el contrario, en la CIE-10 (OMS, 1992) la agorafobia está considerada como el principal trastorno, diferenciando entre agorafobia sin ataques de pánico y agorafobia con ataques de pánico. Con estos criterios se incrementa el número de casos diagnosticados como agorafobia, con respecto al DSM-III-R o al DSM-IV (Martínez Valero, Perelló del Río y Hernández Viadel, 2011).

Sin embargo, con la llegada del DSM-5 (APA, 2013), en el cual se basará este estudio, se eliminaron de la lista, dentro de los trastornos de pánico, el trastorno de pánico sin agorafobia y la agorafobia sin historia de trastorno de pánico, quedando el trastorno de pánico y la agorafobia como entidades separadas, cuyos criterios pueden observarse en las Tablas 1 y 2. Otro de los cambios es que en el DSM- IV la Agorafobia no era codificable, se tenía que diagnosticar como trastorno de pánico con agorafobia, mientras que en la propuesta del DSM- 5 sí que aparece como codificable y se puede diagnosticar agorafobia con entidad propia. Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos (Martínez Valero et al. 2011).

La intervención que se va a evaluar en este trabajo es la técnica de exposición en vivo para el tratamiento de la agorafobia con historia de trastorno de pánico. Los dos procedimientos más utilizados en el tratamiento de la agorafobia de EV, los cuales no difieren en eficacia son (Bados López y García Grau, 2011):

a) Exposición prolongada, en la que los pacientes están expuestos durante periodos prolongados de tiempo hasta que la ansiedad desaparezca o se reduzca, incluso si sus niveles de ansiedad alcanzan niveles altos. Es posible que el paciente experimente un ataque de pánico, en ese caso debe sentarse lo más cerca posible de donde ocurrió y esperar a que se le pase. Este procedimiento es conveniente que sea graduado ya que la exposición prolongada en vivo poco o no graduada presenta varias desventajas, además, los pacientes tienen que realizar actividades de autoexposición prolongada en vivo, y dentro de una misma sesión el paciente puede exponerse a distintas situaciones que teme, las cuales deben tener el mismo nivel de ansiedad. (Emmelkamp, 1982)

b) Práctica programada, procedimiento propuesto por Mathews, Gelder y Johnston (1981), el programa se lleva a cabo con la ayuda de un compañero, es decir, de un familiar o amigo del paciente, a cada uno de estos se les otorga un manual que contiene las instrucciones que tendrán que seguir para realizar la terapia. El paciente debe llevar un diario de sus prácticas y realizar autoexposición en vivo (AEV) diariamente a situaciones temidas, con el requisito de estar graduadas en dificultad. Durante este proceso, generalmente, el terapeuta visita cinco veces a lo largo de un mes al cliente.

Aparte, en estos procedimientos y en la EV en general existen una serie de variables que afectan a la exposición en vivo (Bados López, 2005): duración de la exposición, graduación de la exposición, velocidad de la exposición (criterio para dar por superado un ítem), periodicidad de la exposición, nivel de ansiedad durante la exposición, implicación en la exposición (atención a las señales de miedo), el empleo de grupos, la colaboración del compañero o de personas significativas, la participación del terapeuta, la relación terapéutica y el papel de las expectativas de mejora.

Según González Lorenzo et al (2011) actualmente, se consideran tratamientos más eficaces para la agorafobia algunos psicofármacos, la terapia cognitiva conductual (TCC) y la combinación de ambos, aunque entre los tratamientos psicológicos se han desarrollado nuevas alternativas terapéuticas, tales como técnicas de exposición con realidad virtual (TERV). Por ello, la exposición en vivo para este trastorno, se encuentra en la mayor parte de investigaciones realizadas combinada con alguno de los tratamientos anteriormente mencionados.

De acuerdo con los estudios encontrados diferenciaremos entre algunas técnicas de exposición más utilizadas: la exposición en vivo (EV) (la cuál, será el eje de este estudio), “implica exponerse sistemática y deliberadamente a situaciones reales que se temen en la vida diaria”, mientras que la exposición mediante realidad virtual (ERV)  consiste en crear un ambiente virtual automático computerizado mediante material tecnológico, es decir, un ordenador con casco o gafas especiales que permite crear estímulos y situaciones que simulan una amplia variedad de experiencias reales de un modo vívido y presencial; así como la exposición interoceptiva (EI) “consiste en exponerse a las sensaciones corporales que se temen (p.ej., mareo, taquicardia) y que son inducidas a través de diversos medios; por ejemplo, hiperventilar, retener la respiración, correr sin desplazarse del sitio, tensar los músculos de todo el cuerpo y/o mirar fijamente una luz” (Bados López y García Brau, 2011)

Según Otto, Pollack y Maki, (2000) “Los tratamientos basados ​​en la exposición son conceptualmente simples en su idea básica de la exposición sistemática al evento subjetivamente temido para extinguir las funciones miedo y evitación evocados del evento. Se ha demostrado que estos tratamientos  tienen un grado razonable de la generalización de los síntomas, que es muy tolerable para los pacientes”. Más adelante Martínez Valero et al. (2011) demostraron que “la exposición o autoexposición en vivo es una técnica bien establecida que se ha mostrado ser claramente superior en diferentes estudios a los grupos de control (p. ej., lista de espera) en ansiedad y evitación agorafóbica”.

En el estudio de Öst, Thulin y Ramnerö (2002) el objetivo principal fue investigar si la técnica cognitivo- conductual obtendría mejores efectos que la técnica de exposición en vivo sin estar combinada con otro tipo de técnicas o tratamiento farmacológico para pacientes con trastorno de pánico con agorafobia. La conclusión que se pudo extraer de este estudio fue que la técnica cognitivo-conductual (TCC) combinada con la exposición en vivo (EV) no proporcionó resultados significativamente mejores que la aplicación únicamente de la terapia de exposición en vivo. Otra propuesta fue la de Pastor y Sevillá (2003) para el tratamiento del trastorno de pánico con agorafobia, éstos parten del uso de técnicas de control físico como relajación y respiración profunda y técnicas de control cognitivo como el control de  pensamientos catastróficos mediante terapia cognitiva, con criterios de racionalidad, discusión verbal y búsqueda de alternativas para afrontar el pánico mediante técnicas de exposición interoceptiva (EI) y exposición en vivo (EV).

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