Ejemplo historia psiquiátrica

Universidad de El Salvador

Facultad de Medicina

Departamento de Psiquiatría

Psiquiatría II

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Discusión de 1ª. Historia Clínica

Docente: Dr. Henry Reyes

Alumnos:

José Ricardo Guzmán Martínez

Bertha Abigaíl Guzmán Zelaya

Bayron Farid Henríquez Córdova

Xenia Elizabeth Henríquez Peña

Grupo: 36

San Salvador, Jueves 15 de agosto de 2019.

1. Identificación

Nombre: E. A. A.

Edad: 86 años

Sexo: femenino

Fecha de nacimiento: 20 de abril de 1931

Estado civil: viuda

Escolaridad: ninguna, pero sabe leer y escribir.

Oficio: ninguno

Religión: católica

Lugar de procedencia: Colonia Aguilar #6, pasaje Principal, Cantón “La Presa”, Usulután.

Fuente de información: hija de la paciente y la paciente misma.

Confiabilidad: poco confiable

Lugar, fecha y hora en que se tomó la historia: Hospital Nacional Psiquiátrico “Dr. José Molina Martínez”, martes 23 de julio de 2019, 8: a.m.

Atendido por:

• Bryan Gámez (Interno)
• José Ricardo Guzmán Martínez (Externo)
• Bertha Abigaíl Guzmán Zelaya (Externo)
• Bayron Farid Henríquez Córdova (Externo)
• Xenia Elizabeth Henríquez Peña (Externo)

1. Consulta por: “Está descuidada”

1. Enfermedad actual:

Paciente femenina de 86 años con historia de aproximadamente un año de presentar conducta hostil, violenta y logorrea “mis hijas me quieren quitar la pensión”, manifiesta. Paciente insulta y señala a la hija y a la nieta “mi nieta no me cuida”, “me trajeron a la fuerza” “ellas no me quieren, son unas malagradecidas”. Además, paciente presenta ideas delirantes “mi madre me va a venir a ver hoy” manifiesta, la hija de la paciente niega que la parienta aún viva. Refiere descuido personal “no se baña y no quiere comer”, “bota la comida” relata hija de la paciente.

1. Episodios previos:

No refiere episodios previos a la fecha donde inició sintomatología.

1. Trastornos somáticos:

• Antecedentes quirúrgicos: cirugía en ambas rodillas, desconoce el motivo, negando padecer de artritis.
• Niega padecer de hipertensión arterial o Diabetes mellitus.
• Niega alergias.

1. Estrés psicosocial:

• Conyugal: paciente se casó a los 20 años, su esposo murió en 1974, con el cual tuvo todos sus hijos, era un hombre alcohólico, infiel y no se hizo responsable de sus hijos. Luego se acompañó, no tuvo hijos con esa persona, su segunda pareja falleció en 1988.
• Paternidad: descuidó a sus hijos, por lo que fueron internados en un orfanato, nunca mantuvo buenas relaciones con ninguno de ellos, alegando que “todos ellos tienen sus pensiones y no son sus hijos, se los cambiaron en el hospital”.
• Otras relaciones interpersonales: no tiene amistades debido a que no sale de su casa, su hija manifiesta que siempre pasa encerrada bajo candado porque siempre insulta y es violenta con la gente.
• Laboral: paciente no trabaja, sólo se dedica a realizar tareas domésticas.
• Situaciones ambientales: no refiere.
• Económico: paciente recibe dos pensiones, una pensión que le dejó su segunda pareja al fallecer, desde hace 18 años y la otra pensión es brindada por su hijo desde hace 3 años.
• Legal: No refiere problemas legales.
• Desarrollo: en su niñez y pubertad, paciente manifiesta haber tenido una madrastra que la maltrataba.
• Enfermedad somática: cirugía en ambas rodillas.

1. Nivel de adaptación en el último año:

• El cuidado personal y supervivencia: Hija de la paciente refiere que no se asea ni lava su ropa, tiene descuidada y sucia su casa.
• Las relaciones sociales: paciente no se relaciona con la gente, debido a que por su comportamiento violento sus familiares no dejan que salga de la casa. Sólo se lleva bien con su sobrina, es violenta e insulta a su hija y nieta.
• La vida laboral: paciente no posee un empleo, solamente se dedica a realizar tareas domésticas.
• Empleo del tiempo libre: realiza actividades domésticas en el hogar.

1. Historia personal:

• Paciente refiere que su madre le comentaba que no tuvo ninguna complicación en el embarazo, fue un embarazo planeado, y normal. El parto se llevó a cabo con naturalidad, atendido de manera domiciliar, parto a término sin anormalidades.
• Paciente fue criada por su madrasta durante la infancia y adolescencia, la cual la maltrataba. Paciente refiere haberse sentido impotente ante la actitud violenta de su madrastra.
• No estudió, sin embargo, aprendió a leer y escribir por sus propios medios. Nunca tuvo un empleo formal, mantenía buenas relaciones de amistad con gente de su edad, era bastante amigable.
• En relación con la vida sexual, nunca recibió algún tipo de educación sexual por parte de sus madres ni por otros medios, menarquia a los 14 años, contrajo nupcias por primera vez a los 20 años, con inicio a su vez de sexarquia, todas sus relaciones fueron heterosexales. Refiere no haber tenido noviazgos anteriores a su primer matrimonio.

1. Historia familiar:

Paciente de 89 años, se casó por primera vez a los 20 años, su primer esposo falleció en el año 1974 con quién procreó 6 hijos. Su hija mayor falleció en el año 2009, su segunda hija actualmente tiene 61 años. Su tercer hijo falleció en el 2015, tiene una hija de 57 años, otra de 55 años y la hija menor tiene 53 años. La paciente se acompaño luego del fallecimiento de su esposo. Su segunda pareja murió en el año de 1988.

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