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Entrevista psicológica inicial

Lau GapApuntes14 de Noviembre de 2015

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ENTREVISTA INICIAL A PADRES

DATOS PERSONALES

Nombre completo:…………………………………………………………………………   Fecha nac:……………………….…………………………………..

En casa lo llaman:…………………………………………………………………………   CURP :……………………………………………………………….

Tipo de sangre:………………………..  Servicio de salud:………………………………………………  # seguro:…………………………………………

        

FAMILIARES

Padre………………………………………………………………………  Fecha nac:……..……………………  Ocupación:…………………………………….

Estudios:………………………………………………………………………………………..……..   CURP:………………………………………………………

Madre:……………………………………………………………………   Fecha nac:………………………….  Ocupación:…………………………………….

Estudios:…………………………………………………………….………………………………..   CURP:……………………………………………………...

Hermanos/as

Nombre

(Edad) # nacimiento

Ocupación

………………………………………………………………….

…………………………………………………….

……………………………………………..

………………………………………………………………….

…………………………………………………….

………………………………………………

………………………………………………………………….

…………………………………………………….

………………………………………………

Otras personas que convivan en la misma vivienda

Nombre

Parentesco

Edad

Ocupación

………………………………………………………….

……………………………………………….

…………………

……………………………………..

………………………………………………………….

……………………………………………….

…………………

……………………………………..

………………………………………………………….

……………………………………………….

…………………

……………………………………..

………………………………………………………….

………………………………………………

…………………

…………………………………….

Estado civil de los padres:………………………………………     Tutor:……………….………………………………………………………….……………………

Relación del niño con la mamá:…………………….………………………………………………………………………………………………………………………..

Relación del niño con el papá…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Relación del niño con sus hermanos:……………………………………………………………………………………………………………………………………….

En casa hay algún caso de :        

     alcoholismo          drogadicción            violencia          abuso          abandono         otro……………………………….………………………………

¿Quiénes y cuánto se aporta económicamente para el gasto familiar?................................................................................................

VIVIENDA

Tipo de casa: ………………………………………………………

¿Cuántas habitaciones? ……………………………………………

¿Tiene patio?

    Si          no

 ¿Cuenta con espacio especifico para hacer tareas?         si        no

¿Hay espacio para jugar y/o movilizarse dentro de la casa?                                             si               no

Tipo de servicios que posee:                          luz           agua            teléfono            cable            internet  

¿Pasa tiempo solo?.......................................................

¿Cuándo ? ………………………………………………………………….

EMBARAZO Y NACIMIENTO

¿Cómo fue el embarazo?.........................................................................................................................................................

¿Qué sintió cuando se entero que estaba embarazada?.....................................................................................................................

¿Cómo fue el parto?:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ALIMENTACION

¿Padece alguna enfermedad relacionada con la alimentación?

……………………………………………………………………………………………….

¿Utiliza cubiertos al comer?

……………………………………………………………………………………………….

¿Alimentos preferidos?¿Alimentos que rechaza?

……………………………………………………………………………………………….

Mencione que comieron el día de ayer

……………………………………………………………………………………………….

¿Se mantiene sentado mientras come?

……………………………………………………………………………………………….

¿Come solo o con la familia?

……………………………………………………………………………………………….

CONTROL DE ESFINTERES

¿A qué edad controló el orinarse?

……………………………………………………………………………………………….

¿A qué edad controló heces?

……………………………………………………………………………………………….

¿Moja la cama? Frecuencia

……………………………………………………………………………………………….

SUEÑO

Se acuesta habitualmente a las …………………….horas

y los fines de semana a las ……………………….horas

Se levanta habitualmente a las ……………………..horas

y los fines de semana a las ……………………….horas

¿Se despierta por las noches?          no                 si      

¿Por qué?............................................................................

¿Necesita de alguien o de algo para dormir?        no               si      

¿Duerme siesta?...................................................................

¿Duerme solo o acompañado? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

...

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