La Etica En El Diagnostico Psicologico

PRESENTACIÓN

La ética en Psicología es un tema plausible de ser abordado desde un número no desestimable de puntos de vista.

La relación entre psicología y ética puede considerarse desde diversos puntos de vista. La psicología puede ayudar al estudioso de la ética a conocer de qué manera se sedimentan en la intimidad de la persona las convicciones morales, como conocimientos y como praxis, hasta qué punto la ética sigue estando condicionada por la sociedad o por la cultura en que vive o cómo la cercanía de los demás puede influir en el comportamiento del individuo.

Desde este punto de vista la psicología permite conocer una de aquellas realidades a las que se refiere el lenguaje moral cuando utiliza el término conciencia. Entre las diversas funciones que se atribuyen a la conciencia o entre las funciones semánticas que posee este término en el contexto filosófico o en el literario, así como en el teológico, siempre es posible encontrarse con afirmaciones que remiten a concepciones sólo psicológicas de la conciencia.

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LA ÉTICA EN EL DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO

GENERALIDADES

El buen cumplimiento de las funciones profesionales prevé altas exigencias a la eficiencia de cada especialista. Sin embargo, es necesario conjugar el profesionalismo con la capacidad de comprender a fondo la responsabilidad adquirida y la obligación de cumplir irreprochablemente el deber profesional. La falta a las normas de la moral profesional o el menosprecio de sus valores influyen negativamente tanto en la calidad del trabajo de los especialistas como en el status de su grupo profesional.

Siendo una obligación del psicólogo prestar sus servicios a personas o grupos, el profesionista debe caracterizarse por un comportamiento digno, responsable, honorable y trascendente. Ayudar representa por si sólo un acto de moralidad, por lo tanto, aquellos hombres y mujeres que se dedican a procurar la salud en los demás deben actuar con una ética impecable.

Siendo la misión del psicólogo el conocimiento científico de los procesos psicológicos de los seres humanos y el empleo de tal conocimiento en beneficio de cada persona, éste debe tener presente en todo momento que trata con el aspecto más complejo y determinante en la vida de los seres humanos: la esfera psicológica y que ha de empezar su trabajo respetando el valor y la dignidad que cada individuo posee. Cada acto que lleve a cabo el profesionista, determinará la salud psicológica y/o física de quienes soliciten sus servicios, cualquier error o equivocación que se llegara a cometer tendría repercusiones incalculables en la vida de quienes acuden a él.

PROCESO PSICO-DIAGNÓSTICO

Entendemos por el proceso psicodiagnóstico a un proceso, que no es instantáneo, en donde se desarrolla una relación entre el psicólogo y su paciente, con el objetivo de lograr una descripción y una comprensión lo mas profunda posible de la personalidad (psiquis) del sujeto.

Por lo tanto, es un proceso que es dinámico, ya que hay dos actores involucrados: el psicólogo y el cliente que se relacionan de un modo determinado y donde en el encuadre se produce una dinámica. El terapeuta se tiene que comprometer a ayudar -dentro de todas sus posibilidades- al cliente.

El proceso psicodiagnóstico consiste en distintas etapas. Entre ellas podemos encontrar: el primer contacto, la primera entrevista entre ambos; criterios que surgen para una posible aplicación de pruebas psicológicas; la aplicación de los tests correspondientes (con un buen análisis); entrevistas de devolución y por último el informe.

Unos de los problemas éticos más comunes en el proceso psicodiagnóstico es, que no se trata simplemente de “etiquetar” o “clasificar” al paciente, sino de realizar una intervención adecuada con el propósito de beneficiar a la persona.

Otro problema que aparece a menudo, es que el profesional no informa al paciente, de lo que es un psicodiagnóstico. Queremos decir que este proceso no se puede iniciar sin el consentimiento del paciente, por lo tanto es éticamente importante de que haya un contrato psicológico, en donde hay un acuerdo democrático entre el profesional y el paciente en cómo van a progresar en el tratamiento. Cabe destacar que el proceso psicodiagnóstico constituye una situación con roles bien definidos, en donde el paciente pide ayuda al profesional, es decir, que el psicólogo debe definirse claramente como psico-diagnosticador y si no lo tiene claro en su relación con el cliente, esto puede conllevar que éste se sienta confuso y desorientado. Por lo tanto, el deber del terapeuta es realizar un contrato o acuerdo inicial de trabajo.

Respecto a la competencia teórico-técnico es fundamental la capacitación y la actualización por parte del psicólogo, ya que es éticamente un deber frente los pacientes, ya que la mala competencia puede conllevar errores graves, como por ejemplo, cuando un niño está ubicado en clases de recuperación psíquica para su enseñanza primaria exclusivamente sobre la base de los resultados de un test de inteligencia.

Por lo tanto es el deber del profesional integrar la teoría y la practica en donde tiene que tomar en cuenta la totalidad del proceso, mejor dicho el correcto conocimiento de las técnicas de evaluación (los tests psicológicos), sólidos conocimientos de psicopatología, psiquiatría, etc., para que el profesional no quede sectorizado.

En relación al correcto conocimiento de las técnicas de evaluación, cabe destacar que sería poco ético aplicar estos instrumentos fuera del contexto profesional, ya que estos tests solamente son válidos en una relación profesional y jamás se debe aplicar la misma prueba por segunda vez al mismo sujeto, ya que así se pierde la validez de la prueba. Por lo tanto, el psicólogo debe empoderarse con una formación permanente en estas técnicas. Cabe subrayar que estos instrumentos son herramientas, y sería una gran falta de ética profesional basar su diagnóstico solamente en estos.

Como anteriormente se mencionó, el proceso psicodiagnóstico se establece a través de una relación asimétrica entre el psicólogo y la persona que demanda sus servicios profesionales, por lo tanto es sumamente importante que el terapeuta capte, si la pareja terapéutica funciona o no, ya que no todos los profesionales son capaces de iniciar el proceso con un pedófilo o con un ex torturador, por ejemplo. Por lo tanto el deber del psicólogo es, reconocer sus propios límites y contra transferencias, y al reconocer esto, sería un beneficio para los dos. Es así, que unos de los objetivos del psicodiagnóstico es, crear un vínculo sano con el paciente (rappaport), de modo que el terapeuta no pierda la neutralidad necesaria para realizar el proceso psicodiagnóstico adecuadamente.

Cabe destacar que uno de los problemas mayores éticos, es el tema de “equilibrio personal” en donde el cuidado de la salud psíquica es parte de la gran responsabilidad del psicólogo, ya que el descuido en dicho ámbito puede resultar dañina para la persona que demanda su ayuda profesional.

Otra condición esencial es que el profesional debe adoptar una actitud no normativa, esto quiere decir que debe estar libre de prejuicios en materia filosófica, política, religiosa, raza, etc., ya que sería una gran falta de ética, juzgar y tener un prejuicio respecto a esto.

De suma importancia es, que en la aplicación y corrección de las pruebas psicológicas se debe considerar la cultura del paciente y la nuestra.

Como en todas las relaciones terapéuticas, la abstinencia es fundamental en el deber del profesional. Esto alude a cualquier tipo de vínculo con el paciente que no sea estrictamente profesional.

Unas de las obligaciones éticas más importantes, es la confidencialidad de los datos que se reciben a lo largo del proceso de psicodiagnóstico, ya que el cliente tiene el derecho a un secreto profesional y sólo puede ser eximido con el consentimiento expreso por parte de él.

Respecto al informe final, el psicólogo tiene el deber de redactar éste de acuerdo al destinatario (puede ser un juez, un psiquiatra, un profesor, etc.) quien solicitó el informe, es decir, está el deber de hacerlo de manera comprensible y que tenga sentido para la persona a la cual está dirigido este informe. Cabe mencionar que estas instituciones están también sometidas al mismo deber de confidencialidad. Sería una falta de ética profesional, entregar los resultados del proceso psicodiagnóstico al paciente que puede resultar bastante dañino para él, ya que se puede confundir con algún tecnicismo que aparece en el informe final, por lo tanto, la entrevista de devolución es de suma importancia, ya que se le brinda al cliente un feedback de los elementos del estudio y una cierta información acerca de los resultados que resulten mas comprensibles para el paciente. Cabe subrayar que la entrevista de devolución tiene que realizarse en condiciones ideales para el cliente (ambiente agradable, etc.) y tiene que ser fiel a la verdad y brindar un “bien” al cliente de una manera terapéutica, por eso, tiene que aplicarse de forma estratégica, es decir, devolver al paciente primero los elementos positivos, y después los elementos negativos. La devolución se debe realizar con un lenguaje claro de acuerdo al nivel intelectual del paciente para que éste realmente comprenda bien la información. El psicólogo, debe estar también abierto a los nuevos elementos que brinda el paciente y tiene que hacer indicaciones de lo que pasa y como se puede solucionar esto.

En general es importante mencionar, que solamente el psicólogo es el competente para aplicar las técnicas de evaluación (pruebas psicológicas), y nadie mas, es decir, ni los psiquiatras, ni los profesores, etc. deben hacerlas. Es nuestro deber denunciar esta conducta antiética al observar que esto ocurra.

Tomando estos puntos éticos en el proceso psicodiagnóstico en cuenta, podemos así brindar el beneficio y bienestar de forma adecuada y consciente a la persona que consulta al servicio del psicólogo profesional.

LA ÉTICA Y EL PSICOANÁLISIS.

En el psicoanálisis, Freud el gran padre de dicha corriente, hizo a la sociedad como la responsable del efecto del inconsciente y que la moral sexual tal como era definida en aquella época hacía que las personas se enfermaran mentalmente. Por lo tanto, Freud propuso el aparato psíquico como un modelo del funcionamiento mental para indagar el mundo interno.

Respecto a esto, yo creo personalmente, que el psicoanálisis corre el peligro que se mantenga alejado del entorno y como consecuencia que deje afuera el hecho que el paciente pertenece a un contexto social, que es en fin un sujeto social.

Por lo tanto el psicoanálisis es una práctica sumamente individualista y se aísla también de la comprensión de ciertos fenómenos sociales. Creo que mas que nada en Chile hoy en día, un psicoanalista con experiencia y con buenas calificaciones puede atender a cerca de 5 pacientes semanalmente y sobrevivir con esto sin ningún problema, pero este hecho los aleja de los problemas de salud mental emergente en nuestro país. Por lo tanto encuentro este hecho cuestionable éticamente, pensando que aquí en la sociedad chilena existe una gran carencia para enfrentar los innumerables problemas de salud mental. Cabe destacar que esta corriente (el psicoanálisis) requiere de una intervención a largo plazo, es decir, que requiere mucho tiempo (hasta años) para lograr una curación individual.

Respecto al tema de la profesión del psicoanalista en relación con su ética, encuentro fundamental, que el terapeuta sepa manejar la transferencia por parte del paciente, ya que este transfiere lo que ocurrió con la figura significativa de la infancia hacia el psicoanalista. Es importante que éste sepa manejar su propia contra-transferencia que despierta el paciente en el psicoanalista, lo que tiene que ver con el lado patológico, no trabajado del terapeuta. Por lo tanto no debe haber un abuso transferencial.

Es así, que unos de los deberes éticos del psicoanalista es tratar de protegerse de forma responsable de los estados emocionales de su paciente, donde pueden aparecer emociones violentas. También se tiene que subrayar, que se debe evitar de establecer un vínculo afectivo entre la pareja terapéutica, que resulta para muchos psicoanalista sumamente difícil, debido al largo tiempo que requiere la terapia psicoanalítica, por lo tanto se debe conservar un cierto distanciamiento adecuado con sus pacientes. Respecto a este tema, unos de los problemas éticos más comunes en el psicoanálisis es que, debido a esta prolongada relación que mantiene el psicoanalista con su paciente en un marco de intimidad, esta puede conllevar a un vínculo pasional, donde se pierden los límites de los roles y en donde puede aparecer la destrucción del tabú del incesto. En mi opinión, la protección del tabú del incesto es uno de los valores éticos más importante que debe conservar el psicoanalista en su ejercicio profesional ya que este tiene que mantener la diferencia de posición analista-analizado bien claro. Por lo tanto, sería impensable imaginarse, que el psicoanalista, por ejemplo, empiece a contar historias íntimas o chistes durante la sesión.

Como en las demás terapias, el psicoanalista debe evitar imponer sus creencias, sus opiniones políticas, etc., en el fondo imponer todo su sistema de valores al analizado, es decir que el analista no debe condenar a nadie en relación a su elecciones, preferencias sexuales, etc. y tampoco usar lo revelado por parte del paciente durante la sesión en contra de él. Se debe considerar, que el trabajo psicoanálitico se debe valorizar a través de una remuneración económica, en donde el analista debe evitar la aceptación de otros servicios que no sea monetaria (por ejemplo, sexual).

En general aceptamos el psicoanálisis, aunque no es una terapia comprobada. Solamente criticamos el individualismo de dicha corriente que acabamos de mencionar y el elitismo que conlleva.

• En relación al video “Todo sobre mi madre” ¿qué opinión le merece la discusión establecida en clase en torno al tema “Sexualidad y ética”?.

Respecto a la discusión establecida en clase, nos quedó la duda, si el terapeuta debe revelar su condición sexual al paciente. Personalmente encuentro el revelar su preferencia sexual al paciente totalmente fuera del contexto terapéutico, ya que creo que, por ejemplo, la homosexualidad es una opción de vida más. Creo que un terapeuta homosexual jamás debe mezclar su sexualidad con el ejercicio profesional. Es decir corresponde para él la misma exigencia que para cualquier otro psicólogo heterosexual.. Aunque todavía existen muchos prejuicios respecto al tema de la homosexualidad, en el sentido sobre todo de clasificarla como una desviación sexual o una perversión sexual.

El problema de fondo no es la preferencia sexual del terapeuta, preferencias legítimas todas ellas, en la medida de que no dañen a quienes las tienen. El tema de fondo es el actuar profesional y ético del terapéutico, lo que no depende de su condición homosexual o no.

EL DIAGNÓSTICO

El diagnóstico, acto médico por excelencia, requiere una observación fidedigna, una inteligencia deductiva y un decidido sesgo hacia el beneficio del enfermo. Posee, como actividad científica que es, una dimensión epistemológica, es decir, de búsqueda de la verdad. Pero, como actividad de profundas repercusiones humanas, debe incardinar en todas sus manifestaciones un claro compromiso ético, en obediencia del dictum hipocrático: "Curar cuando se pueda, aliviar siempre, y por encima de todo no dañar".

El diagnóstico tiene, como toda otra acción del médico ante su paciente, un elemento terapéutico, y debe ser aplicado como tal. Por supuesto, un diagnóstico certero constituye la mejor asistencia al trata miento, pero esta obviedad no agota la sustancia ética del tema. Cuando el médico establece una relación con su paciente, todo valor, incluyendo la verdad, queda subordinado al beneficio del enfermo. Esta idea tan simple constituye la esencia de la ética médica general, y, por lo tanto, también la del diagnóstico en particular. Podemos en consecuencia afirmar con seguridad que quien anteponga la fría realidad objetiva de los datos al principio terapéutico tal vez pueda ser un buen investigador, pero nunca será un buen médico.

Por otra parte, la ética del diagnóstico es inseparable de la del médico que lo hace, y constituye una expresión más de su actitud de servicio al enfermo y al progreso de la medicina. Las biografías de los grandes maestros abundan en detalles sobre su preparación exigente, su devoción y sacrificio continuos... pero, sorprendentemente, nunca dan la impresión de estar agobiados por su oficio, antes bien, parecen gozar precisamente en la arduidad de su ejercicio.

Del justo desempeño ético de la profesión médica, como quizá ocurra en todo desarrollo vocacional, se deriva una fuerza interna que remonta la adversidad y llena de sentido e integridad toda la existencia.

La primera acepción que ofrece la Enciclopedia de Filosofía ("Etica... Un estilo de vida o modo general de entender la existencia."), coincide con todo este planteamiento, y es en este sentido en el que podemos afirmar, como he hecho en otra ocasión, que "la Medicina no es una profesión, sino una forma de vida". Maimónides resume estas ideas en su plegaria, formulando una ética transtemporal, transcultural y transconfesional, que convierte la Medicina en un compromiso incansable para el que la posee, o en una carga imposible para quien carece de ella:

"Llena mi ánimo de amor para el Arte y para todas las criaturas... sostén la fuerza de mi corazón, a fin de que siempre esté dispuesto para servir al pobre y al rico, al amigo y al enemigo... Haz que yo sea moderado en todo, pero insaciable en el amor por la ciencia... por que el arte es grande, pero el espíritu humano penetra siempre más allá"

Amor, Servicio, Conocimiento. Estas son las fuerzas básicas de la identidad médica, y en su aplicación debe basarse toda consideración ética.

El juicio ético

El Diccionario de Filosofía también define la ética, en su tercera acepción, como: "Disciplina filosófica que estudia el bien y el mal, en tanto que sujetos de juicio moral." El bien y el mal son cualidades teñidas de emoción y de creencia, entes abstractos que, para nuestra propia paz mental, nos gustaría definir de manera rígida y certera. La tarea de la ética, según esta acepción, consiste en entender su esencia, o, por lo menos, en llegar a una razonable discriminación entre ambos. En una primera aproximación, podríamos intentar clasificar todos los seres y acciones, actuales, pasados e imaginables, en "buenos" y "malos", tolerando una posible categoría indiferente de "neutros". Este proceder, que llamaré denominativo, sólo requiere la identificación correlacional entre un ente y su atributo ético (por ejemplo, Dios es bueno, el demonio es malo. Diagnosticar bien es bueno, diagnosticar mal es malo, etc.).

Aunque aparentemente sencillo en teoría, el principio denominativo es exhaustivo en su aplicación práctica. La consideración detallada de los múltiples factores y consecuencias que concurren en cada decisión hace difícil la simple decisión dicotómica, y pronto empiezan a acumularse situaciones específicas ante las cuales la pregunta "¿es eso bueno?" no puede recibir mejor respuesta que la acuñada desde hace siglos por la sabiduría popular: "Eso depende".

Necesitamos otro enfoque de la tarea ética más creativo que una mera clasificación. AI decir "Eso depende", estamos re- chazando las decisiones automáticas y los juicios estereotipados, concediendo que sean tenidas en cuenta las múltiples variables que concurren en cada caso particular.

La incierta volubilidad de la Naturaleza debe desaconsejar la toma de posturas rígidas en nuestras construcciones mentales, incluyendo los artificios de la ética. Este nuevo proceder, que llamaré interpretativo, introduce dos elementos importantes: primero, la función judicativa del actor responsable de la situación, conducta o consecuencia que sometemos a valoración ética, y, segundo, la plasticidad dinámica inherente a todas esas conductas, situaciones y acontecimientos. Bertrand Russell se enfrenta a este mismo problema, y, siguiendo un planteamiento algo diferente, llega a coincidir en la imposibilidad de una ética denominativa, aceptando la necesidad de elaborar criterios éticos diferenciales. Propone en consecuencia la construcción de definiciones operativas, de las que se derive una prescripción de actuaciones que maximice las posibilidades de producir o elegir el bien y disminuya las de producir o elegir el mal. El objeto de la ética queda así resumido en la prescripción del "acto más prudente'; que Russell define de la siguiente manera: “El acto más prudente es el que, teniendo en cuenta todos los datos disponibles, nos ofrece en comparación [con otras alternativas] la mayor expectativa de bien o la menor expectativa de mal". (En prevención de obsesivos, Russell razona en otro lugar que hay circunstancias en las que lo más prudente es actuar sin tener en cuenta todos los datos disponibles.)

La prudencia del diagnóstico

Volviendo desde nuestra excursión filosófica a la perspectiva clínica, podemos considerar ahora el diagnóstico como un acto que debe ajustarse al criterio de prudencia, en el sentido de Russell, y no solamente al de veracidad o exactitud. Este matiz, que puede no marcar grandes diferencias en lo que se refiere a la formulación diagnóstica o diagnóstico en sí, sí lo hace en todo lo que se refiere a la paradiagnosis, es decir, al conjunto de métodos y procedimientos utilizados para llegar al diagnóstico, y, sobre todo, a la metadiagnosis, o contexto de interacción humana en que se desarrolla el proceso diagnóstico total. Son, en consecuencia y de manera correspondiente, tres las cuestiones éticas a las que intentaremos responder:

Primera. Como sabemos que un diagnóstico es bueno. (Eticamente bueno, no bueno en cuanto a su veracidad o exactitud, pregunta que corresponde al campo de la epistemología y no al de la ética.)

Segunda. Como sabemos que un diagnóstico está bien hecho, es decir, como se ajustan al criterio de bondad los métodos diagnósticos aplicados, independientemente de su valor tecnológico.

Tercera. Como sabemos que la metadiagnosis, o interacción humana que inicia, acompaña y finaliza el proceso diagnóstico, es buena, esto es, se ajusta a los principios de la relación médico enfermo y evita la manipulación expeditiva del paciente como objeto de una clasificación.

LA BONDAD DEL DIAGNÓSTICO

La primera pregunta sugiere la necesidad de una matización inmediata: ¿Bueno para qué? Es decir, ¿para qué se hace el diagnóstico? Se identifica cuatro razones básicas: saber, ayudar, lucrarse y contribuir al orden social. En base a observaciones en tratamientos psicoterapéuticos y en la formación de especialistas en psiquiatría, se debe añadir una más, la motivación ansiolítica, cuyo fundamento razonaré brevemente:

La práctica clínica siempre se acompaña de ansiedad ante el enfermo y su padecimiento, quizá aún más en la práctica de la psiquiatría, donde los problemas son más difusos y complejos, o, por decirlo de otra manera, más multisistémicos. A falta de suficiente preparación y autoconocimiento, esta ansiedad puede ser tan insoportable que llega a provocar reacciones que buscan más la protección de los sentimientos del médico que la comprensión del paciente.

Algunas de estas reacciones interfieren en la relación médico-enfermo, y las comentaremos después, pero otras interfieren en el proceso diagnóstico mismo, utilizándolo como un instrumento de autojustificación, más que como uno de los elementos del proceso terapéutico. Poner nombre a lo desconocido es una estrategia básica de la humanidad, desde los albores de nuestra lucha por controlar la Naturaleza. Nombrar, clasificar, encajar manifestaciones patológicas en categorías predeterminadas, alivia la angustia de la incertidumbre, reafirma el sentimiento de la propia competencia, y ayuda a dar la impresión de que uno entiende lo que está pasando. Bien es verdad que diagnosticar es imprescindible, y es bueno sentir inquietud por llegar a una convincente formulación definitiva. Pero la tensión diagnóstica exagerada, la obsesión en encasillar al enfermo, lleva a desdeñar ciertas observaciones y a exagerar otras, y debe considerarse como un mecanismo de defensa que impide, más que favorece, el conocimiento. Así es como el diagnóstico adquiere una función ansiolítica, riesgo especialmente marcado en profesionales con baja tolerancia a la incertidumbre y alta necesidad de seguridad. Y, sin embargo, el diagnóstico es, por naturaleza, incierto e inseguro, especialmente en psiquiatría, donde abundan los datos "blandos", imprecisos, susceptibles de interpretaciones varias.

En resumen, ejercer la medicina requiere vocación y conocimiento, pero, además, una excelente tolerancia a la angustia. Solamente así, negociando la probabilidad y sometiendo nuestra inseguridad a las necesidades del paciente, podremos satisfacer la ética de la intención diagnóstica, bellamente concentrada en la conocida frase de Lain: "No es buen médico el que no procura que su actividad diagnóstica no sea, en sí misma, en alguna medida, remedio y alivio, y no se halle intensa y primariamente ordenada a la curación o mejoría del paciente"

MOTIVOS DEL DIAGNÓSTICO

a) El motivo científico: saber.

b) El motivo humanitario: Ayudar.

c) El motivo de lucro, prestigio o lucimiento personal.

d) El motivo social, en cuanto que del diagnóstico pueden seguirse consecuencias administrativas o legales.

e) El motivo ansiolítico, como defensa o alivio de la angustia ante el padecimiento humano.

LA PRUDENCIA DE LOS MEDIOS DIAGNÓSTICOS

Desde la conveniencia de nuestro análisis ético, separaremos los medios diagnósticos en dos grandes grupos, que denominaremos técnicos y humanos, según el instrumento principal de que se sirven.

Los medios técnicos son los procedimientos factuales de obtención de información sobre funciones y estructuras del paciente y de su patología, aplicando tanto la observación y exploración directa como la visualización instrumental y la medición de distintos parámetros y funciones. Son estos medios los que han logrado portentosos avances en los últimos veinte años, hasta el punto de que, con frecuencia, representan para el lego la esencia científica de la medicina. Aplicar a ellos el juicio ético es relativamente simple. Viene aquí muy a cuento recordar nuestra discusión inicial sobre "el acto más prudente", que, referido al proceso diagnóstico, se traduce en decir que los beneficios2 esperables de toda investigación han de superar claramente a los perjuicios posibles. Obviamente, deben incluirse en este razonamiento los efectos del "no diagnóstico", es decir, de la omisión de procedimientos éticamente recomendables.

Como el beneficio principal esperable del diagnóstico es la orientación terapéutica, los medios invasivos o lesivos no pueden tener caso cuando la información que de ellos cabe esperar no es susceptible de influir grandemente nuestra decisión diagnóstica.

Justamente lo contrario puede decirse cuando el diagnóstico depende grandemente del dato obtenible por determinada técnica, aunque igualmente cuestionaremos medios lesivos si no cabe esperar grandes diferencias terapéuticas entre las distintas posibilidades diagnósticas. Por otra parte, cuando las decisiones terapéuticas han de ser muy diferentes según las indicaciones del diagnóstico diferencial, medios invasivos e incluso peligrosos pueden ser éticamente recomendables si se ajustan a dos condiciones: a) ser decisivos para asegurar el diagnóstico que permite elegir la orientación terapéutica más correcta, y b) la diferencia entre elegir la orientación terapéutica más correcta u otra alternativa es de grandes implicaciones para la salud del enfermo.

Los medios humanos son aquéllos que requieren de las cualidades exclusivas de nuestra especie, difícilmente reproducibles por máquinas. Incluyen los procesos mentales de análisis, integración e interpretación de datos y los de toma de decisiones, que desembocan en el juicio diagnóstico y en su aplicación asistencial. Toda la riqueza y variedad técnica de la medicina actual quedaría vacía -no sólo ética sino también epistemológicamente- sin el uso que de ella hace el "pensamiento médico", término con el que designamos la esencia de los medios humanos.

Bien es verdad que, deslumbrados por los medios técnicos, esta hoy en boga una "tecnología del diagnóstico", expresada en la elaboración de árboles de decisión múltiples e interactivos, cuya pretensión última es la certeza diagnóstica automatizada. Algunos psicólogos que estudian el pensamiento médico han identificado esta forma lineal de diagnosticar como una opción "científica" y, por ello, deseable de antemano.

Parte del atractivo de los últimos manuales de clasificación diagnóstica y estadística de la American Psychiatric Association y de sus epígonos europeos reside en su aparente capacidad de dar satisfacción a este tipo de demanda, y ello precisamente en psiquiatría, el área de la medicina en la que más necesaria es la aplicación de los medios humanos.

La obsesión por sustituir el pensamiento médico por medios técnicos es la marca de la tendencia reduccionista en Medicina. Su origen más claro está en Claude Bernard, quien, en sus esfuerzos por introducir la Medicina Experimental, censuraba a los médicos de su tiempo por "tener en cuenta la influencia de lo moral sobre lo físico y consideraciones sociales y familiares que

nada tienen que ver con la ciencia". No todos los grandes clínicos pensarían igual.

Con una visión más amplia de la situación, ya había establecido, mucho tiempo antes, su clasificación de los modos de enfermar en "animales", para los que recomendaba un enfoque similar al que posteriormente propugnaría Bernard, y en "humanos o biográficos", para los que parece aconsejable un acercamiento algo diferente.

La insuficiencia de la Medicina Científica en Atención Primaria, gráficamente señalada por Corral, atestigua la necesidad de complementar el diagnóstico biocientífico con parámetros "morales, sociales y familiares", muy a pesar del optimismo reduccionista de Claude Bernard en sus primeros tiempos. Es en este sentido en el que resulta preocupante que la psiquiatría, cuya proyección en la Medicina Moderna se inició con la promesa de aportar una visión humana, psicosocial, sistémica o como sea que se quiera llamar, se esté metamorfoseando hacia la adopción de los más rígidos estereotipos de la Medicina Animal.

LA PROBABILIDAD DIAGNÓSTICA

Otro tema relevante en cuanto a la ética del razonamiento médico es la derivada del sesgo impuesto por la naturaleza hipotética del diagnóstico. "La Medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad". Sólo los ordenadores y los psiquiatras inexpertos llegan con facilidad a formulaciones diagnósticas definitivas. El clínico avisado construye siempre sus diagnósticos como hipótesis en revisión continua. La incertidumbre diagnóstica, tal como la propongo aquí, es una forma de duda científica, expresión clínica del método experimental, que no está reñida con la firmeza necesaria para mantener el curso terapéutico. Si el juicio diagnóstico depende de la valoración de información frecuentemente contradictoria o insuficiente, la decisión diagnóstica requiere el compromiso con un curso de acción. De hecho, la capacidad de conjugar el razonamiento experimental con la seguridad en el manejo del enfermo es la característica principal del buen clínico, ausente tanto en el teórico sin pacientes como en el chamán sin conocimiento.

Clave de estas consideraciones es el concepto de probabilidad. Por la epidemiología conocemos la frecuencia de determinada condición en una población dada, y de ello deduciremos fácilmente la probabilidad de que un miembro de esa población padezca la enfermedad en cuestión. Se trata de la probabilidad estadística, sumamente interesante para planificadores que no atienden pacientes en directo, pero de limitada utilidad para el clínico que ejerce una atención individualizada.

Podemos saber que el 70% de los sujetos con determinados rasgos padecen la enfermedad X, pero ello no nos dice nada sobre el paciente concreto que tenemos delante. Un individuo no tiene estadística, y cuando decimos que un paciente tiene "una probabilidad del 70% de padecer X" estamos refiriéndonos a otro tipo de probabilidad, la probabilidad subjetiva o estimativa, que no es un dato sobre una población, sino una valoración de creencia o estimación de la intensidad de nuestra confianza sobre determinado diagnóstico en determinado paciente.

La tendencia actual hacia la automatización del diagnóstico psiquiátrico favorece la aplicación directa de la probabilidad estadística, lo cual presenta dos graves inconvenientes:

- La mediocratización del diagnóstico, en el sentido estadístico de aplicación de medias a la toma de decisiones, perdiendo así los casos extremos, y en el sentido profesional de favorecer el desarrollo de clínicos mediocres que aciertan sólo lo más obvio y se equivocan sistemáticamente en lo más difícil.

- El entorpecimiento del pensamiento médico, al promocionar la búsqueda del encaje entre decisiones preprogramadas y observaciones superficiales, en detrimento del razonamiento causal sobre el encadenamiento de los procesos que subyacen en determinada condición.

De todas formas, preciso es reconocer que esta estrategia es mejor que nada, ciertamente mejor que el esoterismo subjetivo, la intuición idiosincrática y el sesgo ideológico. Lo mediocre es mejor que lo malo, pero con todo debemos aspirar a estrategias más eficaces, si queremos cumplir con el mandato ético de buscar lo más beneficioso para cada uno de nuestros pacientes.

Teniendo en cuenta la subjetividad del diagnóstico y la inevitable introducción de sesgos, revisan el concepto de la utilidad subjetiva estimada (subjective estimated utility), estrategia que reúne, a mi parecer, las máximas garantías éticas. El concepto arranca del descubrimiento de que, en la práctica, el acto diagnóstico no busca solamente acertar, sino que incluye también consideraciones sobre sus consecuencias. Según la naturaleza de éstas, el clínico tiende a preferir determinado diagnóstico, introduciendo así un sesgo que influye en su decisión final. En principio, estos sesgos no tienen utilidad práctica para el paciente, y parecen una fuente de error que debe ser erradicada. Recuérdese, por ejemplo el conocido estudio de una clínica psicoánalítica norteamericana que demostraba que los pacientes más "atractivos" tendían a ser diagnosticados de neurosis o síndrome borderline, mientras que, con idéntica psicopatología, los demás lo eran de esquizofrenia. Sin embargo, algunos

La ética metadiagnóstica: La relación médico-enfermo

Entendemos ya, a estas alturas, el diagnóstico como un proceso mental complejo, con componentes cognitivos y afectivos, que se establece en beneficio de un paciente concreto, y que pretende la comprensión y la explicación del padecimiento que presenta. Esta definición encierra la esencia no sólo de la buena práctica clínica, sino de toda la ética metadiagnóstica, en la que deslindaré tres componentes:

a) Pensar en beneficio del enfermo,

b) Establecer una relación afectiva y

c) Responder a la pregunta que plantea su cuadro clínico.

a) Pensar en beneficio del enfermo

Ya he expuesto en la ética de los medios la naturaleza del pensamiento médico, y no es necesario repetir aquí toda la argumentación. Baste con decir que nuestra responsabilidad se establece con la persona que nos consulta, y no con nuestros maestros, ni con la ciencia ni con ningún sistema de clasificación. Clasificar no es diagnosticar, ni tampoco lo es detectar anormalidades diversas, si éstas no explican la disfunción, el malestar o el sufrimiento del enfermo. Incluso cuando se llega al diagnóstico correcto, la formulación no es completa si no incluye una hipótesis sobre lo que Jiménez Díaz llamaba "patódiagnóstico", que se orienta a explicar por qué el paciente no se siente bien, y, especialmente en lo que se refiere a las afecciones psiquiátricas, la patopsicodinamia, o procesos mentales mediante los cuales las disfunciones, neurobiológicas o psicológicas, llegan a expresarse en los síntomas consultados. En este último aspecto, es a veces mas importante explicar por qué los síntomas se mantienen que cómo se originaron, es decir, el diagnóstico patogenético puede primar sobre el etiológico, sobre todo en afecciones crónicas, cuya causa inicial puede haber desaparecido hace tiempo, pero cuyas alteraciones persisten automantenidas por mecanismos reverberantes en círculo vicioso.

Aparte de los procesos cognitivos propiamente dichos, se recomienda una serie de principios que deben respetarse en la anamnesis y exploración clínica, y que, por su importancia en esta discusión del entorno diagnóstico, resumo a continuación en sus propias palabras:

1. Interés tenso: "El clínico que propiamente lo es, es ante todo un hombre enamorado de su arte, que adquiere por ello el hábito de abstraerse de todo y concentrar su atención sobre la afección de su enfermo... Es inútil creer que puede hacerse sin esta tensión una historia clínica útil para el diagnóstico de aquel caso y para abrimos horizontes para casos futuros."

2. Sinceridad mental: "Para que esa diligencia se despierte es necesario que uno se sienta espoleado por la necesidad de saber, pero esta necesidad no es percibida sino por el que tiene una mente sincera consigo mismo, y no se contenta con oscuridades sin procurar aclararlas".

3. Objetividad y firmeza de datos: "El ansia del médico que verdaderamente se interesa por su enfermo y quiere hacer buenos diagnósticos, es llegar a poseer su oficio, preparándose para percibir con seguridad los hechos, y discurrir sobre la base de lo que es seguro.. .La intuición no sirve sino cuando se encarrila en los hechos firmes y seguros, y ninguno de éstos se opone, sino que contribuyen, al juicio intuitivo"

4. Contrastación de la congruencia de los datos obtenidos. "El contraste... de síntomas tiene que ser congruente, y si no lo es, tenemos que buscar cual de ellos ha sido erróneamente escogido... a veces puede haber [datos] que parecen oponerse y reiteradamente se comprueban, pero mientras no tengan una explicación que satisfaga nuestra mente no los debemos dejar de comprobar."

5. Ordenación jerárquica de los síntomas. "Como en un cuadro, en un diagnóstico hay lo fundamental, lo central, lo importante, lo accesorio, que contribuye a sus calidades y completa un conjunto armónico, y el fondo; el artista, o el clínico tienen que ordenar las cosas en forma semejante, destacando lo esencial de lo accesorio, sirviéndose de todo lo revelado para completar el conjunto".

b) Establecer una relación afectiva

La verdadera ética profesional consiste en hacer bien las cosas, y no es necesario repetir el conocido argumento de que el ser humano es una unidad transcendente y no debe ser tratado como un objeto o como un medio. Todo ello es cierto, por supuesto, pero la deshumanización en el trato, que busca reducir la angustia ante el enfermo mediante el distanciamiento y la fría objetividad, no sólo es un fallo ético, sino también un error metodológico. Desde una perspectiva puramente clínico-práctica, se recomienda establecer una relación intensa y sincera: "Debemos traducir al enfermo, desde el primer momento, nuestro interés por él... ningún enfermo que no se sienta escrutado se entrega en su relato". Todo ello sin caer en un falso paternalismo, que puede llevarnos a "animar vacíamente al enfermo con esa ligereza que sólo sirve para exasperarlo, pensando que no le entendemos, que no nos interesamos por él, o que somos tontos".

Sin embargo, y precisamente en aras a la buena práctica clínica, el afecto e interés sincero del médico por otro humano que sufre debe sujetarse a las limitaciones que impone lo que se ha dado en llamar "la relación médico-enfermo". El exponencial aumento de errores que tendemos a cometer cuando nuestro paciente es alguien especialmente querido demuestra que el amor incalificado no es necesariamente el mejor consejero para un diagnóstico certero.

Un cierta objetividad y desapego resultan ingredientes necesarios en nuestro oficio. Partiendo, de un enfoque histórico-filosófico, pero con unas implicaciones clínico-prácticas que siempre me han parecido extraordinarias.

Define Lain tres tipos de relación:

La diádica, de afecto puro, propia de la corriente que se establece con el amigo íntimo o con la persona querida; la transitiva, de intercambio objetivo, como la que se establece con un comerciante, y la quasidiádica, en cierta forma mixta o bipolar, que oscila apropiadamente entre la diádica y la transitiva, sin quedar nunca fija en ninguno de estos dos polos. Este es precisamente el epitome de la relación médico-enfermo, y su logro puede exigir, para algunos, ablandar su corazón, pero, para otros, endurecerlo.

Establecer un diagnóstico, y llevar a buen fin un plan terapéutico, necesita mucho amor y comunicación, pero también frialdad y objetividad. Esto es particularmente importante en psiquiatría, donde la propia naturaleza de los trastornos puede arrastrar al inexperto a compadecer más que tratar, o, en reacción defensiva, a imponer más que comprender.

c) Responder a la pregunta que plantea el cuadro clínico

¿Qué le pasa al enfermo? La enfermedad diagnosticada tiene que explicar los síntomas. "Podemos encontrar una enfermedad existente, pero si ésta no explica a un análisis sincero los síntomas que hicieron al enfermo buscar nuestro consejo, es que se trata de un diagnóstico parcial, y algo principal se nos ha quedado sin conocer" y también: "La persistencia de síntomas después de una terapéutica que conforme a nuestro diagnóstico debería haberlos hecho desaparecer, nos sirven asimismo para juzgar el papel que la reacción psíquica del enfermo toma en sus síntomas .... Nos es necesario conocer el ambiente social, de trabajo y de familia que rodea al enfermo...".

No podemos pretender que nuestro interés por otro humano es sincero si nos contentamos con asignarle una etiqueta y encajarle en una clasificación. El diagnóstico no tiene valor en si mismo, sino en cuanto que sirve una función de ayuda, y para ello tiene que responder a la petición del enfermo, resumir y clarificar su patología, y prestarse a la planificación terapéutica.

Como ejemplo práctico de este concepto, citaré el caso de una enferma que consultó por astenia matutina, cefalea e insomnio. Había visitado con anterioridad a un neurólogo, que le diagnosticó de "espondiloartrosis cervical", condición de la que sin duda padecía, pero que no guardaba relación con el motivo de sus quejas. Sin necesidad de técnica más sofisticada que una atenta escucha, pronto afloraron el llanto, la ideación depresiva y el afecto distímico, estableciéndose sin dificultad el diagnóstico de un síndrome depresivo que cedió pronto al tratamiento apropiado.

Como última observación, permítaseme decir que el estado actual de los sistemas diagnósticos no permite garantizar que todo padecimiento que se nos presente esté incluido en ellos. No debemos renunciar sin más a la sabiduría acumulada durante siglos (especialmente a lo largo del presente), solamente por que no esté bien reflejada en el último glosario oficial. El DSM-IV, por poner un ejemplo, es sólo un instrumento técnico de apoyo, y no debemos permitir que su filosofía penetre de tal manera en nuestra práctica como para que acabe por convertirse en todo un marco metadiagnóstico.

En resumen, podríamos finalizar este trabajo con la conocida reflexión de que en nuestra profesión no basta con saber, sino que, además, hay que saber hacer y, sobre todo, saber estar. Sólo que yo prefiero modificar ligeramente la última recomendación para que exprese más claramente el núcleo ético de la cuestión: Lo que verdaderamente necesitamos es "saber ser".

CONCLUSIONES

Así como en el campo de la expresión orgánica de la enfermedad, el diagnóstico es –va de suyo- el punto de partida para la excelencia de la practica medica posterior, en los siempre más inestables terrenos de la psicología profesional, el diagnostico psicológico se constituye en referencia insoslayable para el diseño de una estrategia adecuada y útil al complejo sintomático presente y a las circunstancias que lo rodean, las que deberán ser explicadas en sus perfiles esquemáticos, con arreglo a la edad y circunstancias, al consultante y su familia, como así también llegar a un acuerdo sobre las metas que se quieran alcanzar. Esta actitud, entendemos deviene ética del consultor experto para con los derechos del consultante.

Factores socioculturales, situaciones económicas contextuales, efectos somáticos o disfunciones orgánicas primarias, presión del grupo de pertenencia o referencia, etc., deberán ser tomadas en cuenta, no solo para el modelo de la estrategia terapéutica propuesta, sino como datos que a la hora de diagnosticar pesaran en las conclusiones epistémicas. Por ultimo, creemos que es mas justo a esta concepción que exponemos, hablar de “diagnostico en la consulta psicológica” que del clásico “psicodiagnóstico” ya que no sé esta diagnosticando la psiquis como una entelequia aislada sino una constelación sintomática en situación.

ANEXOS

BIBLIOGRAFÍA

• afilosofarsehadicho.jimdo.com/filosofia-para-grado.../rené-descartes

• www2.facso.uchile.cl/publicaciones/moebio/04/durkheim.htm

• www.slideshare.net/IsbeliadeSerrano/bacon-descartes-comte

• es.wikipedia.org/wiki/Filosofía_de_la_ciencia

• www.monografias.com

• Filosofia www.olimon.org/uan/reale-antisieri-2/V.htm

• http://www.buenastareas.com/ensayos/ReneDescartesyFrancisBacon/7122753.html

ÍNDICE

CARÁTULA 1

DEDICATORIA 2

PRESENTACIÓN 3

LA FILOSOFÍA DE RENE DESCARTES Y FRANCIS BACON

1. RENE DESCARTES 4

1.1. BIOGRAFÍA 4

1.2. DESCARTES Y SU FILOSOFÍA 8

1.3. ASPECTOS PERSONALES Y SOCIALES QUE CONDICIONARON LA OBRA DE DESCARTES 9

1.4. MÉTODO Y SISTEMA 12

1.5. IRRACIONALISMO TEOLÓGICO 15

2. FRANCIS BACON 17

2.1. BIOGRAFÍA 17

2.2. OBRAS. 19

2.3. EL MÉTODO INDUCTIVO. 19

2.4. DIVISIÓN DE LAS CIENCIAS. 21

2.5. EL SUPUESTO HERALDO DE LA NUEVA ERA CIENTÍFICA 21

CONCLUSIONES 29

ANEXOS 30

BIBLIOGRAFÍA 31

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