La finalidad de la Evaluación Psicopedagógica

FICHA CLÍNICA

Historia Clínica N°:  001

Fecha:

10-11-2015

Nombre:

Brandon Cruz Zavala

*Fecha de nacimiento:   30/06/2012

Edad

Años:      3

Meses:    4

Escolaridad:

Prescolar

DATOS FAMILIARES

Teléfono:

(55) 91731064

Nombre de la madre:

Leticia Zavala Torres

Edad:

28

Ocupación:

Ama de Casa

Escolaridad:

Preparatoria

Nombre del padre:

Alberto Cruz Díaz

Edad:

30

Ocupación:

Arquitecto

Escolaridad:

Licenciatura

COMPOSICIÓN FAMILIAR

Nombre

Sexo

F             M

Edad

Parentesco

Escolaridad

Ocupación

Observación

Leticia Zavala Torres

X

28

Madre

Preparatoria

Ama de Casa

Alberto Cruz Díaz

X

30

Padre

Licenciatura

Arquitecto

Romina Cruz Zavala

X

1

Hermana

N/A

N/A

José Alberto Cruz Flores

x

60

Abuelo

Preparatoria

Jubilado

María Teresa Díaz Rangel

x

58

Abuela

Secundaria

Ama de casa

Enriqueta Guadalupe Torres Hernández

x

56

Abuela

Secundaria

Comerciante  

Cuenta con negocio propio

ANTECEDENTES ( Sí (S) No (N) )

Familiares: Alcoholismo (N) Drogadicción (N) Depresión (N) Suicidio (N) Abandono del padre/madre  (N) Discapacidad (N)

Dificultades escolares (N)

Observaciones: De acuerdo a lo manifestado por los tutores, el núcleo familiar es bueno, no existen antecedentes de alcoholismo o drogadicción, no hay referencias de algún tipo de discapacidad.

Prenatales: Cuidados médicos (S) Medicación (N) síntomas de pérdida( N) abortos anteriores ( N ) cuántos  ( 0 ) Estado emocional

Adecuado (S) Problemas emocionales (N)

Observaciones:

Los padres manifiestan que Brandon fue un hijo muy deseado y planeado, la madre declara haber tenido un embarazo normal, sin complicaciones, sin cuidados especiales o abortos anteriores.

Perinatales: Parto normal (  ) Cesárea ( S ) Hospital ( S ) Partera  ( N ) Dificultades al nacer (hipoxia, sufrimiento fetal, otras) ( N )

necesidad de incubadora ( N ) Convulsiones  ( N ) Otros ( N )

Postnatales: Desarrollo Motor: Camina entre los 10 meses y 15 meses ( S )

Desarrollo del Lenguaje: Se expresa sin dificultad entre los 18 meses y los 2 años: ( N )

Presentó retraso al hablar (dificultad para entenderlo):  ( S )  Control de esfínteres ( S )  A qué edad: cerca de los 3 años

Hábitos de sueño:  Duerme de corrido por las noches ( S )  Cuantas horas duerme:  7-8 horas    Tiene horario fijo para dormir ( N )

Duerme solo: A veces  

Observaciones:

El nacimiento del menor se presentó por medio de cesárea programada, aconteciendo todo de manera normal, sin complicaciones, ni dificultades al nacer, no requirió de atenciones especiales o de incubadora.

En cuanto al desarrollo postnatal la madre declara que camino entre los 12 y 13 meses, en cuanto al lenguaje manifiesta que comenzó a decir sus primeras palabras después de los 18 meses, antes de eso regularmente se comunicaba con señas, apenas se le entiende y además tiene dificultades para pronunciar la “R”, se le dificulta entender instrucciones cortas, falla siempre al pronunciar la sílaba o letra final de las palabras (por ejemplo, dice "ga" en vez de "gato"). En cuanto al control de esfínteres logro hacerlo casi cerca de los tres años sin dificultad.

No tiene hábitos de sueño, no tienen horarios fijos ni rutina para ir a dormir, duerme escasas 7 u 8 horas y tampoco toma siestas por las tardes.

Desarrollo Psico-social: Tiene amigos y/o familiares de edad igual o similar para relacionarse: ( N ) Juega y se integra con facilidad

a nuevos ambientes (  N ) Se le dificulta hablar y relacionarse en ambientes extraños: ( S )

 A qué edad se observan estas dificultades: A partir de los 18 meses

Observaciones:

Declaran aún le cuesta muchísimo separarse de mamá o papá, por lo que la adaptación al prescolar ha sido difícil, le resulta difícil socializar con sus compañeros, no acata las indicaciones de su maestra, tiene que repetírselas constantemente; en ocasiones no trabaja, solo se queda observando a sus compañeros, es tímido, tiende a jugar solo, se le dificulta relacionarse con gente extraña.