PATRONES DE SUEÑO

PATRÓN DE SUEÑO NORMAL Y DIFERENCIAS RELACIONADAS CON LA EDAD.

Jesús Macarrón Vicente. Sección de Neurología. Hospital General Yagüe. Burgos.

El sueño es un estado fisiológico cíclico, de periodicidad circadiana, caracterizado por cambios en la conducta, en la actividad bioeléctrica cerebral y en la actividad fisiológica de diferentes órganos. Desde el punto de vista conductual se va a caracterizar por la adopción de posturas estereotipadas de descanso, ojos cerrados, ausencia o disminución de los movimientos corporales y escasa respuesta a estímulos externos de baja intensidad.

El sueño no es un estado homogéneo; mediante el registro de la actividad electroencefalográfica, de los movimientos oculares y del electromiograma se puede diferenciar el sueño con movimientos oculares rápidos, sueño REM, y el sueño de ondas lentas, sin movimientos oculares rápidos o sueño NREM.

El sueño NREM se caracteriza por actividad cerebral de baja frecuencia y alto voltaje, a nivel cortical y talámico, con sincronización de grandes poblaciones neuronales. Dependiendo del tipo de actividad cerebral predominante, en el sueño NREM se diferencian cuatro estadios o fases. El ritmo alfa (8-12 Hz y 20-40 V) de la vigilia relajada, va disminuyendo en frecuencia y amplitud durante el adormecimiento hasta un patrón mixto de bajo voltaje en la fase I, con predominio de ondas theta (4-7 Hz). Se acompaña de movimientos giratorios lentos de los ojos. En la fase II la actividad de fondo es theta y aparecen, como elementos característicos, los husos de sueño y los complejos K. Los husos se generan en los núcleos reticulares del tálamo, que tienen aferencias inhibidoras sobre la corteza cerebral, y se manifiestan en el EEG como descargas con una frecuencia de 12-15 Hz y duración entre 0,5-1 seg.

Los complejos K son oscilaciones corticales lentas, representadas por ondas agudas negativas de gran amplitud seguidas de ondas lentas positivas, siendo la duración total de más de 0,5 seg. Las fases III y IV se caracterizan por la presencia de ondas delta con frecuencias entre 0,5-3 Hz y amplitud mayor de 75 V.

En el sueño REM el EEG muestra un trazado similar al obtenido en fase I, frecuencias mixtas de bajo voltaje, y es frecuente la presencia de ondas con una morfología característica en dientes de sierra a 4Hz. Aparecen los movimientos oculares rápidos y la atonía muscular, con parálisis de los grupos musculares voluntarios, mediante un proceso de inhibición postsináptica de las motoneuronas espinales. El sueño REM tampoco es uniforme y se puede diferenciar un REM tónico, caracterizado por atonía muscular y desincronización del EEG, y un REM fásico, con eventos intermitentes como los trenes de movimientos oculares, contracciones musculares de breve duración y variaciones de la frecuencia cardiaca, TA y respiración.

En las diferentes fases del sueño existen cambios en la conducta y en la respuesta del organismo a los estímulos externos. En la transición sueño vigilia la percepción del medio ambiente está disminuida, con dificultad para reconocer estímulos, hay pérdida del razonamiento dirigido y fallos en la consolidación de la memoria. El umbral para despertar va aumentando progresivamente en las diferentes fases de sueño NREM, durante la fase IV es difícil despertar a una persona y si se consigue con frecuencia se encontrará confuso. Durante el sueño REM el umbral es variable, menor que en el sueño NREM, y los estímulos externos se pueden incorporar a los ensueños en vez de producir despertar. La actividad somática es escasa, toser, estirarse, cambios de postura, y generalmente asociada a cambios de fase.

Hay actividad mental en ambos tipos de sueño en forma de ensoñaciones, pero los sueños más vívidos, con contenido visual, estructura narrativa y carga emocional se producen durante el sueño REM.

Durante el sueño se producen cambios en la actividad fisiológica de diferentes órganos:

- Sistema nervioso autónomo: en todas las fases predomina la actividad parasimpática con bradicardia, miosis e hipotensión. Durante el REM fásico la actividad simpática aumenta espectacularmente dando lugar a midriasis y taquicardia. En REM se pierde el control de regulación de la temperatura.

- Sistema respiratorio: durante el sueño NREM hay una disminución de la ventilación, con caída del volumen minuto, debido a la pérdida del control cortical, a la alteración del control metabólico con disminución de la sensibilidad de los quimiorreceptores centrales, y a la reducción del tono muscular esquelético con un aumento de la resistencia al flujo. En el sueño REM la atonía aumenta mucho la resistencia de la vía aérea superior, dando lugar a un patrón de respiración irregular, que se acentúa durante el REM fásico. Por todo lo anterior se va a producir un aumento de la pCO2 y una disminución de la pO2.

- Sistema cardiovascular: disminución de la frecuencia cardiaca con episodios de bradi-taquicardia en REM; disminuye la TA entre un 5-14% observándose fluctuaciones en REM; caída del gasto cardiaco de forma progresiva a lo largo de la noche, alcanzándose el máximo en el último REM.

- Sistema neuromuscular: disminución progresiva del tono muscular hasta llegar a la atonía durante el sueño REM. Disminución del reflejo dilatador de la vía aérea superior, desencadenado por la presión negativa intratorácica que se produce al inicio de la inspiración, que aumenta la susceptibilidad al colapso de la misma durante el sueño.

El sueño es un proceso altamente organizado; durante el sueño nocturno se van a producir entre 4-6 ciclos de sueño NREM-REM, con una duración media de 90 minutos cada uno, dando lugar a lo que se conoce como arquitectura del sueño. En los dos primeros ciclos predomina el sueño de ondas lentas, fases III y IV, y en la segunda mitad de la noche los estadios I y II. El REM va aumentando a lo largo de la noche, tanto en duración de cada episodio, como en intensidad de movimientos oculares y ensoñaciones. El sueño REM supone el 20-25% del tiempo total de sueño; en el sueño NREM predomina la fase II que representa aproximadamente el 50% de las horas de sueño.

El inicio del sueño es un proceso activo regulado por un control homeostático, determinado por la cantidad de vigilia y sueño previa, un control circadiano, que organiza la alternancia sueño-vigilia en la 24 horas del día en relación con el ciclo luz-oscuridad, y un control ultradiano que regula la alternancia de sueño NREM-REM.

En la mayoría de los adultos, el sueño nocturno finaliza espontáneamente tras 7-8 horas, aunque las necesidades de sueño varían ampliamente de unos individuos a otros, en relación con factores genéticos modificados por condicionantes sociales, laborales y ambientales.

Cuando se prolongan las horas de sueño aumentan las fases de sueño superficial (I y II)

La edad es el factor que más va a influir en la arquitectura y en la necesidad de dormir.

Los neonatos y lactantes duermen 16-18 horas y, hasta aproximadamente los 4 meses, el inicio del sueño es en REM que representa el 50% del sueño total. Además los ciclos son muy cortos, 50-60 minutos, y hasta los 3 meses no están claramente delimitados los diferentes estadios del sueño NREM. El sueño REM va disminuyendo progresivamente hasta llegar al 20-25 % aproximadamente a los 10 años.

El sueño de ondas lentas es máximo en los niños, tanto en calidad como en cantidad, representando el 25-30%; durante estos años el alerta diurno es óptimo.

En la adolescencia la duración del sueño se reduce a 7½-8 h, el sueño REM se estabiliza en un 20-25% y comienza a disminuir el sueño de ondas lentas.

A partir de la 6ª década comienza a disminuir la eficiencia del sueño, siendo el problema fundamental la dificultad para mantener la continuidad del mismo a lo largo de la noche. En los ancianos los periodos de vigilia nocturnos aumentan llegando a representar entre el 12 y el 25% del tiempo en cama. Como consecuencia se acorta la latencia al sueño durante la vigilia, presentando mayor facilidad para efectuar siestas durante el día. Esta fragmentación puede estar favorecida por una mayor incidencia de apneas, movimientos periódicos durante el sueño, e ingesta de fármacos que puedan alterar la estructura del sueño o provocar insomnio.

El sueño de ondas lentas va disminuyendo con la edad, especialmente la proporción de fase IV que puede llegar a desaparecer a partir de los 70 años. Hay que tener en cuenta que en las personas de edad avanzada, disminuye de forma global la amplitud de la actividad electroencefalográfica, por lo que frecuencias en rango delta puede que no cumplan el criterio de amplitud para codificar la fase como III y IV.

El sueño REM a partir de la adolescencia se modifica poco con la edad, y su proporción permanece estable hasta edades avanzadas. En las personas mayores la latencia al primer REM es más corta, probablemente por la disminución del sueño de ondas lentas; también desaparece el incremento de la duración y de los fenómenos fásicos a lo largo de la noche.

El envejecimiento puede alterar el ritmo circadiano sueño-vigilia y es frecuente en los ancianos el que se produzca un avance de fase, que se manifiesta por somnolencia vespertina y despertar precoz.

Bibliografía:

- Roth T, Roehrs T. Sleep organization and regulation. Neurology

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