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Guery es una mujer de 35 años, que vive en un pequeño pueblo, con pocos

recursos sanitarios, de un país del, así llamado, Tercer Mundo. Desde una

organización no gubernamental, que trabaja en la región, se ponen en contacto

con usted para que, como renombrada/o psicóloga/o, bien formada/o en la

UNED, exprese su opinión sobre el caso de Guery, que desde hace años

presenta un cuadro complicado, que no remite, y que, en las últimas semanas,

parece haber empeorado.

Usted accede a hacer una evaluación del caso, y le mandan un escueto

informe, en donde se expresa que la paciente ha venido refiriendo ataques

de dolor abdominal izquierdo que aparecen poco a poco. Que, según

relato de la paciente, es un dolor raro, como si le retorcieran las tripas.

Que este dolor cursa con episodios de angustia, miedo, asfixia (dificultad

para respirar), palpitaciones y calor que le baja hasta los pies. Y que estos

ataques –según ella relata- suelen ir acompañados de llanto. Suelen durar

muchos minutos y desaparecen. A veces, todo esto va acompañado de un

nudo en la garganta. Estos episodios de dolor abdominal y angustia, que

generalmente vienen precedidos de tristeza, pueden producirse mientras

duerme, aunque no es frecuente; es más frecuente mientras está

despierta. Cuando se producen durante el sueño, lo que es muy

infrecuente, siente toda la sintomatología descrita. Después de estas

crisis, el cuerpo está inmóvil, como paralizado, y con la cabeza ladeada a

la derecha, que le cuesta controlar, pues parece que no coordina bien.

Adjunto a este informe, le incluyen los resultado de unas pruebas realizadas:

dos EEG, y los resultados de un estudio por Resonancia Magnética funcional

(RMNf). Los aspectos técnicos y los resultados clínicos de estas pruebas se

indican, seguidamente, a modo de ilustración al caso. Así como la historia de

tratamientos farmacológicos a los que Guery ha sido sometida durante los

últimos años.

Este informe que usted recibe, concluye que, de acuerdo con las pruebas

diagnósticas realizadas y la clínica referida, la paciente padece una Epilepsia

Temporo-Límbica.

PRUEBAS REALIZADAS

EEG realizado en abril del año 2008

Motivo de la prueba: Mientras dormía, muestra miedo y temblor. Episodios

relatados por su madre.

ACTIVIDAD FUNDAMENTAL: Trazado practicado con privación de sueño y

electrodos naso-faríngeos.

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Etapas II-III de sueño.

En montajes de superficie, registra actividad organizada simétrica: ritmo Theta-

Alfa de 7-13 c/seg. Con una amplitud media de 22microVol; en una

oportunidad, se registra esbozo de hipersincronía de ondas agudas de corta

duración.

En montajes monopolares con electrodos N-F y entre II-III etapas del sueño,

además de lentificación e incremento de amplitud difusa, se inscriben espigas

parciales sobre el Hipocampo derecho que tienden a generalizarse.

PRUEBAS DE ACTIVACIÓN: La fotoestimulación genera incremento de

amplitud difusa; después de concluida la maniobra, registra desorganización

bioeléctrica con paroxismo en polipunta sobre hemisferio derecho con

tendencia a la generalización.

En la H.V.P., después de la maniobra, registra descarga paroxística de ondas

agudas de alto voltaje con duración de un minuto, retornando rápidamente a

condiciones basales. El registro EKG. Inscribe Complejo P-QRS regular rítmico

con una frecuencia de 66 x min. Y 108 durante el paroxismo.

Resultados: Irritación cortical Hipocampo derecho. Hipercronía Parc>Grl.

EEG realizado en octubre de 2010:

ACTIVIDAD FUNDAMENTAL: Trazado en reposo vigilia, sueño espontáneo y

con electrodos naso-faríngeos.

En montajes de superficie registra actividad de fondo parcialmente enlentecida

y desorganizada sobre región Fronto-Temporal-Parietal Derecha en el que se

inscriben espigas y ondas lentas.

En montajes monopolares con electrodos N-F se inscriben paroxismos

generalizados de puntas ondas lentas 3c/seg. Con alternancia de descargas de

ondas agudas de alto voltaje.

Buena reactividad a la atenuación Óculo-Palpebral.

PRUEBAS DE ACTIVACIÓN: La fotoestimulación E H.V.P. determinan

incremento de amplitud principalmente sobre hemisferio derecho, resaltando la

actividad lenta y especular.

Resultados: Lentificación parcial: F-T-P Der. Hipersincronía General (Punta de

Onda Lenta 3 c/seg).

RMN realizado en agosto de 2013

TECNICA: Se ha efectuado IRM del encéfalo en al plano axial, sagital y

coronal, paralelos y perpendiculares al plano del hipocampo (protocolo de

epilepsia) utilizando secuencias que ponderan los tiempos de relajación T1, T2,

FLAIR, IR y secuencia volumétrica sagital CUBE.

Se administró sustancia de contraste endovenoso (Gadolinio).

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INFORME: Señales puntiformes y nodulares iso-hipointensas en T1 e

hiperintensas en T2 y FLAIR en la sustancia blanca lobular froto-parietal

bilateralmente sin efecto de masa.

No se observan otras señales anormales en el parénquima encefálico.

Se visualizaron las cisternas basales, espacios subaracnoideos corticales y la

totalidad del sistema ventricular sin alteraciones ni desplazamientos.

Se prestó especial interés a nivel de ambos lóbulos temporales e hipocampos,

identificando mínima asimetría por menor tamaño del hipocampo derecho

respecto al izquierdo, con un volumen aproximado de 120 cm3 a izquierda y

129 cm3 a derecha, aunque con intensidad de señal normal en todas las

secuencias.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

• Señales puntiformes y nodulares inespecíficas supratentoriales

• Mínima asimetría por menor tamaño del hipocampo derecho respecto

a su homólogo izquierdo, aunque no cumple con los criterios

imagenológicos para Esclerosis temporal mesial.

HISTORIA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Medicada interrumpidamente con:

⎯ ®Humorap (Citalopram Bromhidrato)

⎯ ®Misoline (Primidona)

⎯ ®Conexine 50 mg.(Memantina)

⎯ ®Hipnol 100 mg. (Fenobarbital)

⎯ ®Cinadil (Cinarizina)

⎯ ®Neuryl (Clonazepam)

⎯ Carbamazepina

⎯ ®Fenitoína (Difenilhidantoina)

⎯ ®Neuractin (Ácido Valpróico)

⎯ ®Valpakine 500mg (Ácido Valpróico) en tres tomas al día.

Como usted no es especialista en neurología clínica, ni entiende, en

consecuencia, lo que en los informes de estas pruebas se expresa, decide

consultar con un colega neurólogo, especialista en epilepsia, para que le de su

opinión.

Este colega neurólogo le envía a los pocos días un escrito, a modo de informe,

en el que le indica lo siguiente:

A raíz de los informes y resultados de las pruebas diagnósticas que me has

aportado, resulta complicado establecer con precisión si, realmente, esta mujer

tiene crisis epilépticas o no, por varias razones.

Con respecto a los EEG:

1. el EEG no es determinante en este caso, pues hay ciertas

"irregularidades" que hacen difícil la interpretación.

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a. Irritación cortical del hipocampo derecho: Es imposible poder

decir esto con un EEG convencional.

b. Hipersincronía: Es un término en desuso por impreciso.

c. Electrodos naso-faríngeos: También en desuso desde hace

décadas.

d. Espigas parciales sobre hipocampo: Se necesitan electrodos

intracraneales para decir esto.

e. Punta onda lenta 3 c/s.: Esto es la punta onda normal; la lenta

es < 2.5 c/s. La punta onda de 3 c/s es la característica de la

epilepsia generalizada primaria que esta mujer, por la clínica

que presenta, no parece tener (en principio). Con todo ello, me

es difícil estar seguro del significado de las supuestas

alteraciones epileptiformes, que no se pueden descartar

rotundamente, pero que parecen muy poco probables .

Con respecto a la prueba de RMNf

a. Alteraciones en estructuras temporales no son exclusivamente

características de la existencia de una epilepsia, algunas

psicopatología también las presentan.

b. Porque relata alteraciones autonómicas, podría pensarse en

una epilepsia temporal medial, en este caso no debida a la

existencia de esclerosis hipocampal, pues el informe lo

descarta. Además, si así fuera, el aura epigástrica consistiría

en una molestia epigástrica que asciende hasta el cuello, y no

con manifestaciones sensoriales hacia abajo. Aunque el

informe aportado no lo indica, no parece haber sensación de

“deja vu”, característico en este tipo de epilepsias, ni auras

olfatorias o gustativas.

2. Mucha psicopatología hace más probable la existencia de este tipo

de crisis, -psicógenas-, pero, por supuesto, hay casos en que

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