PEC Psicofarmacología

Paciente: Manuel, varón de 93 años, acude a nuestra consulta de psicología derivado por el médico de la residencia para la tercera edad en la que está ingresado después de haber pasado por una complicada intervención por cáncer de colón, con el objetivo de hacerle una valoración más precisa y comenzar una terapia de apoyo con una duración semanal de 30 minutos. En ese momento el paciente está siendo tratado con 20 mg/día de fluoxetina, 1 mg/día de Lorazepam y recibe terapia de apoyo. Hasta ahora no se observa mejora en los síntomas depresivos que manifiesta - tristeza, cansancio, pérdida de peso y apetito, preocupación, insomnio, irritabilidad, apatía, ligeras pérdidas de memoria, sequedad de boca, reacción antisocial e embotamiento. Por otro lado, presenta buena motilidad y orientación.

Al cabo de tres semanas Manuel no mejora su ánimo por lo que el médico del centro decide aumentar la dosis de fluoxetina a 30 mg/día. Tres semanas más tarde sigue sin mejorar y además manifiesta ideas suicidas, insomnio agudo, crisis de ansiedad, temblores de manos y barbilla, enlentecimiento motor, náuseas y vómitos ocasionalmente, adelgazamiento, rigidez muscular, falta de coordinación de algunos movimientos, cansancio, y por primera vez manifiesta confusión y desorientación.

DIAGNÓSTICO: Consultando el manual DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000) se puede considerar que el paciente sufre un episodio Depresivo mayor. En concreto presenta varios síntomas, siendo necesarios al menos cinco durante al menos dos semanas para establecer el diagnóstico:

1.Estado de ánimo depresivo;

2.Pérdida de peso sin estar a dieta;

3.Interés disminuido en actividades diarias;

4.Dificultades para dormir;

5.Cansansio, fatiga, perdida de energía;

6.Pensamientos de muerte, ideas suicidas.

Por lo tanto, nos encontramos ante un trastorno depresivo mayor de episodio único, dado que su historial no indica haber sufrido episodios anteriores. Se puede suponer que este trastorno está desencadenado por el estrés (la enfermedad padecida y posterior operación de cáncer de colón) por una parte y por otra parte por el cambio radical en su vida (ingreso en residencia) y falta de apoyo emocional por parte de sus familiares.

TRATAMIENTO ACTUAL:

1. 1 mg/día de Lorazepam antes de dormir. Suponemos que le ha sido recetado como sedante dado su trastorno de sueño, aunque tiene 5 funciones diferentes: ansiolítico, amnésico, sedante e hipnótico, anticonvulsivo y relajante muscular.

2. 20 mg/día de Fluoxetina por la mañana, transcurridas tres semanas de tratamiento la dosis ha sido aumentada a 30 mg/día.

La Fluoxetina es un antidepresivo que pertenece a la familia de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) (Stahl, 2016). También favorece la liberación de neurotransmisores como la dopamina (DA) y la noradrenalina (NA) por lo tanto es recomendable en pacientes con apatía, fatiga o hipersomnia, por ejemplo. Dado que el paciente padece tanto insomnio como irritabilidad sospechamos que el agravamiento de los síntomas se deba al tratamiento farmacológico actual. Es conocido que los ISRS a menudo fracasan en la remisión de los síntomas de "afecto positivo reducido", como ha sucedido con el paciente.

Por otra parte, el paciente presenta nuevos síntomas. La nueva sintomatología encaja perfectamente con diferentes efectos adversos de la fluoxetina. En general los ISRS tienen una gran cantidad de posibles efectos adversos, pero en este caso en concreto no sólo se han producido efectos directos por el medicamento como puede ser la pérdida de apetito o nauseas, sino que

presenta una combinación de síntomas llamada “Síndrome serotoninérgico”, entre los que se encuentran: rigidez o temblor muscular, confusión, agitación extrema y somnolencia (Stahl, 2016). Este síndrome en la mayoría de casos (85 %) se da por interacción de dos medicamentos de este tipo y con menor frecuencia (15%) por la sobredosis de un único fármaco (siendo este el caso de nuestro paciente). Así observamos: agitación, ansiedad y ataques de pánico, que pueden deberse a la estimulación de los receptores serotoninérgicos 2A y 2C en la proyección del rafe a la corteza límbica y

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