Pec psicofarmacologia 2016

PEC:  Caso práctico psicofarmacología.

ANTECEDENTES DEL CASO

Motivo de consulta:

 La paciente presenta un cuadro complicado, que no remite, y que, en estas últimas semanas parece haber empeorado. El caso es derivado por una ONG que trabaja con la paciente.  

En el informe enviado por la ONG se detallan crisis en la paciente en donde aparece: dolor abdominal izquierdo. Es un dolor raro (como sí se le retorcieran las tripas) acompañado de episodios de angustia, miedo y asfixia, palpitaciones y calor que le baja hasta los pies. Estos ataques suelen ir acompañados de llanto. Suelen durar muchos minutos y desaparecen. Suelen estar precedidos de tristeza. Generalmente se dan cuando está despierta pero en ocasiones se han produciendo mientras duerme (infrecuente). Después de estas crisis, el cuerpo está inmóvil, como paralizado, y con la cabeza ladeada a la derecha, que le cuesta controlar pues parece que no coordina bien.

El diagnostico actual refiere a una Epilepsia temporo-límibica. Para este diagnóstico se utilizaron las siguientes pruebas:  2 EGG (abril 2008 y octubre 2010) y una RMM (agosto 2013).

Historial psicoterapéutico:

Ha estado tratada por dos psiquiatras que, parece, le han dado psicoterapia. También por curanderos y por dos psicólogos, a los que dejo de ir a las pocas sesiones. Suele interrumpir la medicación voluntariamente con frecuencia, porque –dice- no le sientan y porque muchas veces y porque muchas veces no puede pagarla.

Antecedentes familiares:

Sin antecedentes de epilepsia familiar.

Episodios traumáticos que recuerda:

• Muerte de su padre cuando tenía 7 años.
• Posible abuso sexual por parte de un novio de su madre cuando Guery era joven.

Historia de tratamiento farmacológico:

Los tratamientos que recuerda con precisión son:

• Misoline y Fenitoína. Le sentaba mal la Fenitoína y, tras 12 meses de tratamiento se lo cambiaron por Carbamazepina que lo dejó de tomar porque le sentaba peor.
• Fenitoína y Misoline durante 6 meses.
• En los últimos dos años, ha estado medicada por Valpakine 500mg. 3 veces al día, que también dejó de tomar porque no podía pagarlo. Parece que, mientras lo estuvo tomando, le desaparecieron bastante las crisis, se sentía mejor, con menos angustia, también, pero no parece que le mejorara mucho el ánimo. Aunque reconoce que, en esos periodos tenía menos episodios de tristeza y lloraba menos.
• En la actualidad, porque se sentía muy ansiosa, su médico general le recetó Alprazolam 0,5 mg. Tres veces al día. Es lo que únicamente toma, y que se puede permitir comprar con el poco dinero que su hermano le da.

EVALUACIÓN DEL CASO:

El  proceso  de  evaluación  consistió, en un primer momento, una consulta con un neurólogo experto en epilepsia para después mantener sesiones a través de ``Skype´´ con la paciente.  

Se consulta a un neurólogo especialista en epilepsia para tener una segunda opinión sobre el diagnóstico. A raíz de los informes y pruebas diagnósticas que se le presentan le resulta complicado establecer con precisión si, realmente, esta mujer tiene crisis epilépticas o no. Destaca que las pruebas de EGG no son determinantes. Respecto a la prueba de RMNf expone que las alteraciones en estructuras temporales no son exclusivas de la epilepsia puesto que algunas psicopatologías también las presentan. El llanto es raro en las crisis epilépticas y sugiere más una crisis psicógena.  Refiere a que muchas psicopatologías hacen más probable este tipo de crisis (psicógenas)  pero por supuesto hay casos en que coexisten las crisis psicógenas y las epilépticas.

A la vista de las dudas razonables que se tienen  sobre el diagnóstico de la paciente se decide llevar a cabo sesiones a través de ``Skype´´ para obtener más datos  sobre el origen  del  problema, síntomas y consecuencias que lo mantienen.

Como resultado de la evaluación se concluye que es necesario en primer lugar realizar un diagnóstico diferencial con la epilepsia.

Con la información obtenida en las entrevistas mantenidas, y a la vista de lo que sugiere el experto consultado, las crisis motivo de consulta parecen deberse a crisis no epilépticas psicógenas (CNEP).

Para hacer este diagnóstico diferencial se han utilizado aspectos clínicos diferenciales entre crisis epilépticas y crisis no epilépticas psicógenas (CNEP)^[1].

• La duración de las crisis, según relata la paciente, suelen durar muchos minutos mientras que en las crisis psicógenas suelen ser breves.
• La mayoría de los episodios refiere a que se producen de día siendo infrecuentes los sucedidos mientras duerme. En las crisis epilépticas suelen suceder indistintamente.
• No ha descrito ninguna situación en donde se produjera un daño físico, mordedura de lengua, incontinencia urinaria ni cianosis, sucesos que pueden suceder habitual o frecuentemente durante las crisis epilépticas.
• Las pruebas diagnósticas realizadas (EEG y RMN) no son concluyentes según nos informa el experto consultado.
• Según lo descrito por la paciente aparece una ganancia secundaria ya que relata que con frecuencia no hace nada ante estas situaciones o incluso las acepta con cierto agrado. Busca situaciones o pensamientos que propician el inicia de la crisis para vivenciar estos episodios como un castigo.  Es raro que aparezca esta ganancia secundaria en las crisis epilépticas.

Diversos estudios han encontrado una alta prevalencia entre las CNEP y múltiples trastornos psiquiátricos. Incluso se ha observado la presencia simultánea de 2 o más diagnósticos psiquiátricos en el 70% de los pacientes^[2]. Esto resalta la importancia de identificar y valorar las posibles alteraciones psicopatológicas que pueda tener nuestra paciente y que explicarían la aparición de estas crisis.

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