Aplicación de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson

Caso 4: Aplicación de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson

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Número identificación: Adultos 0004

INTRODUCCIÓN:

El P.A.E. es un método sistemático, racional e individualizado en el que nos basamos para hacer este trabajo; por lo que para iniciarlo necesitamos hacer una Valoración, mediante la recogida exhaustiva de todos los datos relacionados con el paciente; después se pasa ala segunda fase que es el Diagnostico, que consiste que de acuerdo a los datos de patrones o necesidades que tenemos del paciente hay que relacionarlos con sus manifestaciones y sus causas. Los diagnósticos de enfermeria estan recogidos por la NANDA. A continuación se hace una Planificación de las actividades adecuadas, que van ha llevar a cabo por el personal de enfermería en colaboración con el paciente y su familia con el propósito de conseguir unos objetivos reales que se evaluaran posteriormente, al finalizar el P.A.E. Las actividades planificadas se desarrollarán durante la Ejecución. Tenemos que intentar conseguir los objetivos planteados y para saber si los conseguimos haremos la Evaluación. Si no se lograsen estos objetivos tenemos que revisar el plan debido a que algo falla en todo el proceso.

Mediante la elaboración del P.A.E. es la única forma que tiene enfermería para que se le valore su trabajo debido a que queda registrado por escrito.

0.1. OBJETIVOS DEL TRABAJO:

• Conseguir cubrir en todo momento tanto necesidades físicas como psíquicas del paciente y que su estancia hospitalaria sea lo más agradable posible y con la mayor calidad de vida.

• Implicar al paciente, a su familia y en general a todo su entorno en la consecución y mantenimiento de su salud.

• Realizar un seguimiento del paciente completo y exhaustivo tanto intrahospitalario como extrahospitalario.

• Proporcionar una atención integral e individualizada al paciente.

• Conseguir que el trabajo que llevo a cabo enfermería con ese paciente se vea valorado y reflejado en el P.A.E.

0.2. OBSTÁCULOS:

• Falta de experiencia en la elaboración del P.A.E.

• Escasa colaboración por parte del paciente, familia y personal sanitario.

• Falta de tiempo real para realizar el P.A.E.

• No ser capaz de reflejar correctamente los diagnósticos y objetivos en relación con el proceso que padece el paciente.

• No lograr la consecución de los objetivos.

0.3. MODELO:

Valoración de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson.

VALORACIÓN:

1.1. VALORACIÓN EN EL PREOPERATORIO:

Amable de 84 años de edad, de raza blanca, viudo, actualmente vive con uno de sus hijos y dos de sus nietos en Ourense. Tiene buenas relaciones con sus dos hijos, una hija que es con la que vive y otro hijo que vive en Madrid. Su hijo, sus nietas y su nuera lo visitan todos los veranos y él afirma que va a Madrid cuando puede y además que le gusta mucho ir de vez en cuando.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

• No hay antecedentes familiares de interés.

• Presenta Dislipemia en tratamiento con dieta y control en su Centro de Salud.

• Malaria en la juventud.

• Hace un año le fue realizada una R.T.U. vesical.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Amable ingresa en la planta de Urología para una intervención quirúrgica programada, debido a una recidiva de una neoformacion transicional vesical (cáncer vesical).

Acude al hospital el 08-01-01 para la intervención, acompañado por su hija y una nieta (el otro nieto esta trabajando). El paciente esta ligeramente preocupado por la frecuencia con la que se tiene que operar y piensa que puede ser algo grave. Su hija y su nieta están pendientes de él en todo momento. Se muestra impaciente por instalarse en su habitación y marcharse lo mas pronto posible después de la intervención. Pregunta continuamente si tardara mucho tiempo en marcharse y si es como la otra vez.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

(ANEXO II)

• Aspecto General: buena presencia, pelo limpio y aseado.

• Peso:59 kilogramos.

• Talla: 1’60 metros.

• T.A: 150/80 mmHg, regular.

• Tª: 36’7 Grados Centígrados.

• F.C: 60 pulsaciones por minuto, rítmico y regular.

• F.R: 17 respiraciones por minuto, con profundidad normal, rítmica, regular y con sonidos respiratorios normales.

• Dientes: portador de prótesis dental móvil la cual esta con una correcta higiene.

• Audición: dentro de los limites normales, no presenta dificultades para oír.

• Visión: un poco borrosa en ocasiones, le lloran con frecuencia per no le dificultan la visión normal. Usa gafas solo para leer y escribir.

• Dieta: pobre en lípidos la cual sigue de forma rigurosa desde que le diagnosticaron dislipemia. Le gustan todos los alimentos y presenta un buen apetito. Desde la ultima intervención bebe mucho.

• Función motora: gran movilidad.

• Piel: hidratada, caliente y sin lesiones.

• Marcha estable.

• Datos sobre su salud: sabe que tiene que cuidarse y obedece todo lo que le mandan hacer para mejorar su salud.

VALORACION POR NECESIDADES:

1) OXIGENACIÓN: nunca ha tenido problemas respiratorios. Fumo durante mucho tiempo pero lo dejo hace 10 años. Le gusta mucho estar al aire libre.

2) NUTRICIÓN/HIDRATACIÓN: dieta pobre en grasas. Tiene buen apetito. Lo único que hecha de menos en su alimentación es tomar un vasito de vino durante las comidas. Tiene una prótesis dental y la boca en buen estado. Buena tolerancia gástrica aunque a veces tiene un poco de ardor que alivia tomando una manzana. Bebe mas de 1’5 litros de liquido al día desde la ultima intervención, antes no bebía tanto. Come mucha fruta, casi siempre una manzana antes de las comidas. Buena hidratación. Mantiene una autonomía total para alimentarse, es capaz de prepararse su propia comida.

3) ELIMINACIÓN: Eliminación intestinal, dos deposiciones al día una por la mañana y otra por la noche, de cantidad normal y habitualmente de consistencia semiblanda. Eliminación Urinaria entre 5 y 6 veces al día, la orina emitida es sanguinolenta pero no es tan intensa como antes de la intervención anterior, que incluso expulsaba coágulos. No presenta dolor ni picor al orinar.

4) MOVILIDAD Y POSTURA: Anda entre 4 y 5 kilómetros al día a buen ritmo, por la mañana y por la tarde; no presenta fatiga ni dolor que le impida hacer ejercicio.

5) DESCANSO Y SUEÑO: Duerme entre 7 y 8 horas diarias con sueño que califica de reparador. No toma ningún tipo de medicación para dormir y no tiene alteraciones del sueño destacables. No duerme la siesta.

6) USO DE PRENDAS DE VESTIR: Presenta total autonomía para vestirse y elegir su propia ropa de forma adecuada. Buen arreglo personal.

7) TERMORREGULACIÓN: Temperatura dentro de los limites normales. No presenta ninguna alteración.

8) HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL: El paciente se ducha todos los días, se afeita, se arregla el pelo con mucho esmero y se pone colonia. No necesita ninguna ayuda para llevar a cabo las actividades anteriores. Buen aspecto en general, pelo y uñas bien cuidado. Coloración normal de la piel, no presenta lesiones ni prurito y tiene una buena hidratación. Buenas condiciones de higiene en la vivienda, calefacción y aunque no tienen animales en casa si visita todos los días a un perro que tiene en una finca cercana para darle de comer.

9) EVITAR LOS PELIGROS: Nunca ha tenido ningún problema que pusiera en peligro su seguridad, bien orientado y atento a cualquier peligro que pudiera surgir. Debido al buen estado en que se encuentra es un poco temerario realizando actividades consideradas peligrosas para su edad. No tiene alergias conocidas.

10) COMUNICACIÓN: mantiene una buena comunicación con su familia diciendo siempre lo que opina. No tiene alteraciones auditivas ni del lenguaje, solo usa gafas para leer y escribir. Se relaciona con mucha gente, tiene muchos amigos con los que le gusta conversar sobre sus vivencias. Es muy bromista y le gusta mucho hablar.

11) CREENCIAS Y VALORES: Manifiesta ser católico y que acude a misa todos los Domingos.

12) RECREACIÓN Y DIVERSIONES: Lo que más le gusta es ir a una finca cercana a su casa para llevarle de comer a su perro, afilar cuchillos y arreglar paraguas a sus amigos y conocidos, en esto pasa la mayor parte del tiempo. Le gusta hablar con sus amigos, ir al Hogar de los Pensionistas a jugar al domino, a las cartas y bailar.

13) TRABAJAR Y REALIZARSE: Esta jubilado.

14) APRENDER: El paciente esta confuso respecto a su enfermedad ya que nunca ha estado enfermo y le resulta todo nuevo aunque solo hace un año que también se opero de lo mismo que en esta ocasión. Muestra preocupación por tener que operarse otra vez, piensa que puede ser algo grave.

1.2. VALORACIÓN DEL POSTOPERATORIO:

• El paciente va a quirófano a las 10:00 horas del día 09-01-01, ha sido preparado, según protocolo de la planta, se le coloca vía intravenosa y sonda vesical. Firma el Consentimiento Informado (ANEXO II) y se le manda permanecer en cama hasta el momento de ir al quirófano.

• Regresa del quirófano a las 11:00 horas; viene consciente, orientado, T.A 140/70, Tª 36 grados centígrados y F.C 60 pulsaciones por minuto.

• Viene con la sonda vesical y vía venosa. Se coloca un lavador vesical continuo para eliminar los coágulos y la sangre, al principio puede salir rojo intenso para ir aclarándose progresivamente

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