CASO CLÍNICO ENFOCADO AL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Enviado por fernandasan87 • 3 de Octubre de 2016 • Prácticas o problemas • 1.362 Palabras (6 Páginas) • 3.185 Visitas
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO[pic 1][pic 2]
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
EDUCACIÓN CONTINUA
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Caso clínico enfocado
Al modelo de Virginia Henderson
22 DE AGOSTO DEL 2012
CASO CLÍNICO ENFOCADO AL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Para la realización de esté caso clínico utilice el modelo de Virginia Henderson que consta de las 14 necesidades básicas que todo individuo debe de satisfacerlas.
- Área de Medicina Interna y Diagnostico de Insuficiencia Renal Aguda.
VALORACIÓN.
- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Reyes Contreras Sandra
Edad: 48 años Sexo: femenino
Fecha de nacimiento: 04 de Junio de 1964
Ocupación: hogar Escolaridad: primaria terminada
Fecha de Ingreso: 16 de Agosto del 2012 Hora: 17:00 horas
Fuente de información: primaria
- RECOLECCIÓN DE DATOS
Se trata de la paciente Sandra de 48 años de edad que acude al servicio de Medicina Interna por medio de admisión del Hospital Regional General “Ignacio Zaragoza” el día 16 de Agosto a las 13: 00 horas y sube a piso aproximadamente a las 17: 00 horas, programada para realizar diálisis peritoneal en agudo, inicia su enfermedad actual hace 2 años.
Ingresa al servicio y es valorada por el médico y se procede a realizar baños de diálisis peritoneal cada hora hasta 25 baños y posteriormente cada 6 horas
Actualmente Sandra vive con sus 2 hijos de 22 y 15 años respectivamente, domicilio en ciudad Nezahualcóyotl.
Al realizar la exploración física se detecta ligera elevación de la T/A y retención de líquidos.
- EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso: 68 Kg Talla: 34
Presión arterial: 140/90
Frecuencia cardiaca: 86 x m´
Frecuencia respiratoria: 21 x m´
Temperatura: 36 ̊C
No es alérgica a ningún medicamento y presenta ligera miopía con uso de lentes.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES
- OXIGENACIÓN.
Presenta tos seca hace un día. No disnea, no fumadora y coloración de piel y mucosas adecuada.
- NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.
Realiza tres comidas al día en poca cantidad con regular ingesta de frutas. Toma menos de un litro de agua al día aproximadamente. Posee las piezas dentarias completas.
- ELIMINACIÓN
Mantiene una higiene adecuada en zona genital. Con frecuencia presenta estreñimiento y orina muy poco dos o tres veces al día.
- MOVIMIENTO Y POSTURA
No tiene limitación para su movilización, describe que no realiza ningún ejercicio durante el día, no trabaja y solo se dedica al hogar. Sólo refiere un poco de pesadez en sus pies por las tardes debido al edema que presenta.
- REPOSO/SUEÑO
Dificultad para conciliar el sueño durante su estancia hospitalaria y en su casa duerme ocho horas diarias.
- VESTIRSE
Total autonomía para vestirse y presenta buen aspecto general.
- TERMORREGULACIÓN
Normo térmico
- HIGIENE/PIEL
Su baño es diario y presenta buen aspecto. Se lava los dientes dos veces al día y se lubrica la piel con cremas.
- SEGURIDAD.
No es alérgica a ningún medicamento.
- COMUNICACIÓN.
Usa lentes porque tiene miopía, ninguna alteración auditiva o en el leguaje. Es divorciada hace 5 años pero mantiene buena relación con su ex esposo e hijos.
- RELIGIÓN/CREENCIAS.
Católica aunque refiere que casi no va a la iglesia pero le gusta rezar en su casa.
- TRABAJAR/ REALIZARSE
Solo se dedica al hogar.
- ACTIVIDADES LÚDICAS.
No realiza actividades recreativas.
- APRENDIZAJE
Muestra inquietud al dializarse ya que pregunta el tiempo y el número de baños que lleva, en cuanto a su presión un poco elevada refiere que solo es cuando esta estresada o preocupa. Pregunta por su tratamiento.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA | PLANEACIÓN | EJECUCIÓN | EVALUACIÓN |
Alteración de la función respiratoria relacionada con tos desde hace un día. | Realización de fisioterapia respiratoria, aumentar su hidratación para favorecer su expectoración y evitar cambios de temperatura. | Se le ofrece a Sandra líquidos, se da fisioterapia y se cierran ventanas para evitar corrientes de aire. | Sandra presenta mejoría a los dos días, sin necesidad de medicamento. Refiriendo disminución de la tos. |
Exceso de volumen de líquido relacionado con dieta con aporte de sodio manifestada por edema de miembros pélvicos. | Ofrecer alimentos con restricción de sodio, dar educación sobre su alimentación y ministración de diuréticos. Los baños de diálisis le ayudan a eliminar líquidos. | Se le ofrece dieta hipo sódica y se le da orientación acerca de los alimentos que tiene que excluir. Se ministra furosemida 20 mg V.O. cada 8 horas. Se dializa cada hora con solución al 1.5% alternada con 2.5% con balances negativos. | Sandra refiere que disminuye la hinchazón y ya no siente sus pies pesados. |
Estreñimiento relacionado con ingesta insuficiente de líquidos y alimentos manifestada por incapacidad para eliminar las heces. | Dar educación sobre hábitos intestinales, dar masajes abdominales para facilitar el tránsito intestinal, ingesta adecuada de líquidos y fomentar la deambulación. Ministración de laxante. | Se le explica a Sandra que debe incluir en su dieta fibra y líquidos para evitar problemas de tránsito intestinal. La deambulación y el ejercicio favorecen los movimientos intestinales, se le ayuda con ministración de senosidos 2 tabletas V.O. cada 24 horas.
| Sandra refiere al siguiente día que pudo evacuar sin ningún problema.
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Deterioro del patrón del sueño relacionada con vigilancia prolongada e interrupciones para realizar procedimientos manifestada por dificultad para conciliar el sueño. | Procurar mantener un ambiente agradable y relajado, para que facilite el descanso del paciente y explicarle los procedimientos que se realizan. | Se le brinda a Sandra un ambiente relajado. Y se le explica que no se preocupe por el tiempo de su diálisis ya que estamos al pendiente del procedimiento. | Sandra logra conciliar un poco más el sueño, no a su totalidad ya que mientras se esté dializando cada hora su sueño es interrumpido. |
Déficit de actividades recreativas relacionada con falta de motivación manifestado por sedentarismo y aburrimiento. | Sandra tendrá que reconocer la importancia de realizar alguna actividad recreativa para combatir el aburrimiento evitando el uso de televisión y explicándole a la familia la importancia. | Se le da la orientación a Sandra refiriéndome que a ella le gusta realizar manualidades. Aconsejándole y motivándola para que dedique cierto tiempo para realizarlo. Y a su vez podrá disminuir el estrés y las preocupaciones ayudando a mejorar su presión. | Sandra me refiere que tratara de organizarse para realizar distintas actividades en su hogar. |
Bajo autoestima situacional relacionada con deterioro funcional manifestada por expresiones negativas de la paciente a sí misma. | Explicar la enfermedad, el tratamiento y aclara dudas | Se le explica a Sandra que su enfermedad es crónico – degenerativo, que tiene que tener un cuidado especial para tratar de llevar una vida normal. Se le sugiere ayuda profesional. | Sandra acepta su enfermedad y las consecuencias del mismo, aunque dice que “será muy difícil” pero intentara vivir con ello. |
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