INSTRUMENTO METODOLÓGICO PARA LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (MODELO DE VIRGINIA HENDERSON)

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

SISTEMA UNIVERSIDAD ABIERTA

INSTRUMENTO METODOLÓGICO PARA LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (MODELO DE VIRGINIA HENDERSON)

Nombre del alumno: Yecica yesenia Flores Arroyo

Sede: Ensenada

Fecha: 01 de septiembre 2018

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: IAA Edad: 67años Talla: 1.56mts Peso:95kg

Fecha de nacimiento:06 de mayo 1942 Sexo: femenino

Ocupación:hogar Escolaridad: secundaria Fecha de admisión:25 de agosto 2018

Hora: 17:00hrs Procedencia: sonora Fuente de información: directa

Fiabilidad: (1-4) 4 Miembro de la familia/persona significativa: madre

II. VALORACIÓN DE NECESIDADES HUMANAS

1. Necesidades básicas de oxigenación, nutrición e hidratación, eliminación y termorregulación.

NECESIDAD DE OXIGENACIÓN

Datos subjetivos:

Disnea debido a… Tos productiva/seca:

Dolor asociado con la respiración:

Fumador: si

Desde cuándo fuma/cuántos cigarros al día/varía la cantidad según su estado emocional: desde los 20 años, 5 a 6 cigarros, si está ansiosa fuma más de 10

Datos objetivos:

Registro de signos vitales y características:

Tos productiva/seca: productiva Estado de conciencia: alerta y cooperador

Coloración de piel/lechos ungueales/peribucal: piel grisácea y perdida de grasa en mejillas, llenado ungueal retardado, boca seca amarillenta por el uso de tabaco

Circulación del retorno venoso: 3-4segundos, varices tortuosas en extremidades inferiores

Otros:

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Datos subjetivos:

Dieta habitual (tipo): casera

Número de comidas diarias: 2 o tres al día

Trastornos digestivos: estreñimiento

Intolerancia alimentaria/alergias: no

Problemas de la masticación y deglución: no

Patrón de ejercicio: sedentarismo

Datos objetivos:

Turgencia de la piel: deshidratada

Membranas mucosas hidratadas/secas: secas

Características de uñas/cabello: uñas amarillas, cabello canoso y seco

Funcionamiento neuromuscular y esquelético: disminución de movilidad

Aspecto de los dientes y encías: faltan piezas dentales

Heridas, tipo y tiempo de cicatrización: abdominal, cesaría, mas de 40 años

Otros:

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Datos subjetivos:

Hábitos intestinales: evacuaciones una vez al día o cada tres días

Características de las heces/orina/menstruación: heces duras formadas/ concentrada/no menstrua

Historia de hemorragias/enfermedades renales/otros: no

Uso de laxantes: si Hemorroides: si

Dolor al defecar/menstruar/orinar: al defecar

Cómo influyen las emociones en sus patrones de eliminación: sufro de mas estreñimiento al estar estresada

Datos objetivos:

Abdomen, características: blando depresible

Ruidos intestinales: hipoactivo

Palpación de la vejiga urinaria:

Otros:

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

Datos subjetivos:

Adaptabilidad a los cambios de temperatura: no mucho

Ejercicio, tipo y frecuencia: nulo, no realiza actividad física

Temperatura ambiental que le es agradable: templado, ni frio ni calor

Datos objetivos:

Características de la piel: piel grisea, deshidratada,

Transpiración: muy poca

Condiciones del entorno físico: casa propia con todos los servicios

Otros:

2. Necesidades básicas de moverse y mantener una buena postura, usar prendas de vestir adecuadas, higiene y protección de la piel y evitar peligros.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Datos subjetivos:

Capacidad física cotidiana: no realiza actividad física, solo se traslada en casa de una habitación a otra

Actividades en el tiempo libre: no las realiza

Hábitos de descanso: duerme en el día, por la noche se acuesta tarde

Hábitos de trabajo: no trabaja

Datos objetivos:

Estado del sistema músculo-esquelético, fuerza: dolor al flexionar rodillas

Capacidad muscular, tono/resistencia/flexibilidad: rodilla derecha e izquierda con arcos de movimientos completos con dolor desde los 80º de flexión.

Posturas: encorvada

Necesidad de ayuda para la deambulación: para levantarse

Dolor con el movimiento: si Presencia de temblores: no

Estado de conciencia: alerta cooperadora Estado emocional: depresivo

Otros:

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

Datos subjetivos:

Horario de descanso: periodos cortos Horario de sueño: 24 a 8hrs

Horas de descanso: Horas de sueño:4-5hrs

Siesta: no Ayudas:

Insomnio:si Debido a… estrés o ansiedad

Descansado al levantarse: no

Datos objetivos:

Estado mental/ansiedad/estrés/lenguaje: orientado/ansioso /

Ojeras: si Atención: distraída

Bostezos: recurrentes Concentración: falta de concentración

Apatía: si Cefaleas: si

Respuesta a estímulos: si

Otros:

NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

Datos subjetivos:

Influye su estado de ánimo para la selección de sus prendas de vestir: si

Su autoestima es determinante en su modo de vestir: si

Sus creencias le impiden vestirse como a usted le gustaría: no

Necesita ayuda para la selección de su vestuario: no

Datos objetivos:

Viste de acuerdo con su edad: si

Capacidad psicomotora para vestirse y desvestirse: no

Vestido incompleto: no Sucio: no

Inadecuado: no

Otros:

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

Datos subjetivos:

Frecuencia del baño: diario

Momento preferido para el baño: por la noche

Cuántas veces se lava los dientes al día: 2

Aseo de manos antes y después de comer: si

Después de eliminar: si

Tiene creencias personales o religiosas que limiten sus hábitos higiénicos: no

Datos objetivos:

Aspecto general: limpia

Olor corporal: Halitosis: a cigarro

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