Calcificacion y pigmentos

 CLASE 5

LESIÓN TISULAR: CALCIFICACIONES Y PIGMENTOS

Calcificaciones

Las calcificaciones en el organismo pueden ser normales o patológicas, normalmente se encuentran en el hueso, en los dientes, las patológicas pueden referirse al mal desarrollo de las calcificaciones normales pero nos vamos a referir fundamentalmente a las de tipo ectópica. Tenemos dos grandes tipos las distróficas y las metastásicas, la distrofia es la más simple de todas porque afecta localmente y basta con que haya un proceso de lesión tisular para que se depositen sales de calcio, habitualmente el fenómeno previo a la calcificación que se puede observar  principalmente como trastorno de la matriz es la distorsión del colágeno en gran densidad ósea la degeneración hialina, hay varios pero ese es el que más se asocia.

Vamos a ver en varios procesos que primero habrá degeneración hialina y luego calcificación e incluso puede llegar a un proceso aún más avanzado que continúa a la calcificación como fenómeno anormal, absolutamente ectópico que es la osificación.

Podemos verlo de manera infrecuente en las paredes vasculares en el contexto de los fenómenos de envejecimiento pero más aún cuando estamos en fenómenos de lesión patológica.

El otro tipo es la metastásica, ectópica, se diferencia de la distrófica que se desarrolla en tejidos que no necesariamente tienen un fenómeno de lesión previo, puede haber un tejido que ha sufrido lesión y coincidentemente está en el contexto de un cuadro que presenta calcificación metastásica. La característica que tienen esos tejidos que los hace ser blancos del precipitado de sales cálcicas es su ph ácido. Encontraremos este tipo de calcificación en los estados de hipercalcemia y en el pulmón.

Los médicos generales observan las calcificaciones mediante radiología, en la práctica clínica las clasificaciones también son usadas como un marcador no dandole importancia al proceso patológico en sí sino que como marcador de un proceso patológico que se asocia a la existencia de uno de mucho mayor importancia en clínica, por ejemplo la búsqueda de microcalcificaciones en ciertos órganos para pesquisar cuadros de riesgo de desarrollo de neoplasias malignas, cuadros precursores de malignidad, las mamas son un ejemplo.

Existen concreciones macroscópicas importantes de diferentes sales, entre estas un porcentaje de calcio pero también pueden tener otro tipo de sales minerales que están presentes, a este tipo de sales que forman cuerpos de mediano a gran tamaño <1cm se les denomina litiasis (cálculos). Podemos encontrar cálculos en el lumen de la vesícula biliar, en la pelvis renal cuya consecuencia inmediata es la obstrucción cuya sintomatología está asociada a eso.

Del punto de vista epidemiológico en chile la litiasis biliar tiene una alta relevancia en el sexo femenino, la dieta, y la carga genética que es muy relevante (las etnias). En el mundo se ha avanzado poco en conocer la fisiopatología de la litiasis biliar y sus complicaciones más grandes (cancer) porque está dentro del GES y es fácil tratarla, se saca.  El por qué se saca es debido a una complicación de la vesícula biliar, el cancer de vesicula que fundamentalmente es endofílico lo que quiere decir que no crece hacia afuera (el lumen de la vesícula), sino que infiltra en la pared, es superficial, se extiende en la superficie y se infiltra en el espesor lo que hace que a cualquier examen de imagenología no se puede observar claramente porque no hay una masa anormal más allá de la litiasis, dificultando la identificación. En chile la mayor parte de la identificación del cáncer es de manera incidental, sólo su diagnóstico es hecho una vez que se examina desde el punto de vista anatomopatológico la pieza.

Sobre 3 cm de litiasis hay un alto riesgo de desarrollo de neoplasias malignas todo en el contexto de la etnia, sexo y edad.

Entonces esa es la razón de por qué en Chile se actúa de manera distinta a otros países. ¿Por qué en Chile somos casi pioneros en tomar estas determinaciones y uno de los países en que más se conoce e investiga esta lesión? Porque en el resto del mundo, particularmente desarrollados, casi no existe. ¿Y por qué están preocupados e invirtiendo en el mundo desarrollado en investigar? Porque están teniendo casos por temas de migración.

En cada órgano hay una gran cantidad de cánceres, porque cualquier célula de un tejido puede perder el control proliferativo y desarrollar un cáncer. Por lo tanto, hay tantos cánceres como tipos celulares existan en un tejido.

En el caso de los cálculos, también hay una importancia clínica en la marcación a través de un fenómeno asociado. Cuando se establece un protocolo de colecistectomía en un rango etario no se está tratando en estricto rigor la litiasis biliar, lo que se está tratando es la prevención del desarrollo de cáncer en vesícula biliar.

Microcalcificaciones también pueden causar sintomatología, obstrucción, colecistitis crónica, aguda, etc. En el caso de las microcalcificaciones de mamas éstas no se tratan, sino que se busca un marcador de potencial desarrollo de neoplasias malignas.

La anormalidad morfológica (asociado a depósito de sales cálcicas u otro tipo de sales) a nivel microscópico o a nivel macroscópico, no solo nos explica un fenómeno y a comprender, sino que también a marcar. La anormalidad morfológica se usa siempre en clínica, particularmente la macroscópica.

Tarea: Depósito de cristales de ácido úrico, depósito de cristales de colesterol.

Patología de la lesión tisular: Pigmentos

Vamos a citar algunos pigmentos que tienen implicancia en patología (los más importantes, pues hay muchos más). Mucho de esto se relaciona con fisiología, vías metabólicas.

Paratrofia: conjunto de alteraciones morfológicas que pueden ocurrir en la célula o en la matriz como la degeneración hialina, que tiene frecuente asociación con el depósito de sales cálcicas. Otras lesiones a nivel de matriz: degeneración mixoide, mucoide, fibrinoide, elastosis y amiloidosis.

Los pigmentos se identifican intracelularmente o a nivel de matriz (depende), incluso en los dos a la vez.

• Bilirrubina

A nivel intracelular y matriz. Cuadro clínico asociado: ictericia. Es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas que se produce por un aumento de bilirrubina en la sangre como resultado de ciertos trastornos hepáticos. Se ve también en enfermedades renales crónicas.

Tipos de bilirrubina que se pueden acumular en los tejidos:

-Bilirrubina conjugada. Se conjuga en el hígado para ser eliminado en las heces y en la orina. A través de las heces: estercobilinógeno.

-Bilirrubina no conjugada.

La bilirrubina es un pigmento endógeno, procedente del metabolismo de los glóbulos rojos.
Compuesto endógeno en contexto patológico: depende de parámetros bioquímicos normales. Desde el punto de vista de expresión morfológica, no se basa en parámetros normales. Ictericia se valida mediante parámetros bioquímicos, pero se puede diagnosticar en el examen físico.

Cuándo considerar un compuesto anormal, sin considerar los niveles:

• Que falle la funcionalidad
• Que pueda ser tóxico y generar daño
• Cuando es ectópico  contexto de patología. El reconocimiento de pigmentos de manera exógena, nos da cuenta de un proceso patológico.
  

Obstrucción de la vía biliar extrahepática: alza en la bilirrubina conjugada (ya salió del hígado y se conjugó).

En términos clínicos, en un adulto, el que sea conjugada o no conjugada nos orienta para saber en qué etapa se está produciendo el exceso y eso nos orienta a la causa de la enfermedad. Conjugada: fenómenos obstructivos de la vía biliar, y la no conjugada: previo a la conjugación como por ejemplo hemólisis, o disfunción en la conjugación.

Tiene importancia en orientación diagnóstica, pero muchísimo más en cuanto a las consecuencias en cierto grupo etario.

Neonatal: bilirrubina no conjugada es tóxica para las neuronas y glía (toxicidad en múltiples niveles: directa, estallido oxidativo, estimulación contexto inflamatorio, etc.). Adulto: mayor madurez en SNC y BHE. +50% de recién nacidos pueden hacer ictericia.

Kernícterus: consecuencia principal de la hiperbilirrubinemia neonatal. Consecuencias neurológicas.

• Ejemplos de pigmentos

Coloración normal de corazón: rojizo, liso, brillante.[pic 1]

En la foto se ve que tiene tonalidad parduzca, proporcionalidad anormal del componente adiposo a nivel de epicardio, los vasos están anormalmente grandes respecto del tamaño del corazón. No tenemos referencia de peso ni métrica, sin embargo, solo con esos antecedentes podemos decir que se trata de una hipertrofia lipovascular (no existe) o podría ser una atrofia cardíaca. El color pardo nos ayuda a fortalecer la idea de atrofia, “atrofia parda”.

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