Comentarios a la Propuesta de Reforma Integral al Financiamiento de la Salud

Comentarios a la Propuesta de Reforma Integral al Financiamiento de la Salud

realizada por la Escuela de Salud Pública de la U. de Chile y el Colegio Médico

1. Introducción

Académicos de la Universidad de Chile, presentaron el mes de mayo de 2018, una propuesta de reforma integral al financiamiento de la salud elaborada junto a miembros del Colegio Médico de Chile. Esta propuesta, encargada por dicha agrupación gremial, contó con la participación de diversos expertos en salud y de la Escuela de Salud Pública Salvador Allende, de la Universidad de Chile. Si bien, este trabajo constituye un aporte a la discusión y contiene algunos elementos interesantes, como la separación del seguro de licencias médicas en otra institucionalidad y el deseo de arribar a un modelo de salud universal, discrepamos tanto del diagnóstico como de sus propuestas, por las razones que explicaremos en este documento.

1. Principales Fundamentos de la Propuesta

II.1        Creación de un Seguro Único Nacional de Salud

La propuesta, propone un pagador único o asegurador único. Esto es, terminar con el sistema de salud mixto existente en el país, entendiendo por ello un sistema con múltiples pagadores – aseguradores- y prestadores públicos y privados. De esta forma, se dejaría a los servicios de seguridad social en salud por completo a cargo del Estado mediante la creación de un Seguro Nacional de Salud. Tal idea, también incorporaría en dicho seguro a los servicios de salud de las Fuerzas Armadas y Carabineros, así como también a las Mutuales de Seguridad, instituciones encargadas de financiar y otorgar las prestaciones de salud y licencias médicas en caso de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.

En rigor, se propone estatizar totalmente la seguridad social en salud de Chile, a nivel de aseguramiento, y dejar constituido un poder monopsónico estatal, en la compra de servicios de salud. Si bien, la propuesta reconoce que no se impediría el ejercicio o la inversión en establecimientos privados de salud, en la práctica dicha actividad quedaría reducida y sometida al poder comprador estatal, como se explicará más adelante. A nivel de aseguramiento, el Seguro Nacional de Salud estaría conformado por lo que actualmente es Fonasa, Isapres, FFAA y los seguros de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, unificándose en este único esquema de seguro público, todas las fuentes de financiamiento de la seguridad social en salud, incluidos las cotizaciones de los trabajadores^[1] los aportes fiscales y las cotizaciones de los empleadores para accidentes y enfermedades laborales.

En este esquema, y de acuerdo con lo descrito por los autores, los actuales seguros privados (Isapre), ya no sustituirían al Estado en el otorgamiento y financiamiento de las prestaciones de salud y dejarían de administrar la cotización del 7% legal. Suponen los autores, las Isapres se transformarían en seguros complementarios y suplementarios de carácter voluntario, como los que operan las compañías de seguros, con regulaciones que protejan a las personas de prácticas discriminatorias y alzas de precios arbitrarias.

Por su parte, se crearía un Plan de Salud Universal que cubriría a todos los afiliados, con cobertura integral de prestaciones (incluidas promoción, prevención, curación y rehabilitación), y que contemplaría de forma amplia las prestaciones de salud, excluyendo sólo aquellas que no tengan un resultado de eficiencia demostrado y/o aquellas que no sean fundamentales para mejorar la salud (medicina estética). Este Plan, daría mayor cobertura financiera, con énfasis en medicamentos, e incluirá plazos de atención y altos estándares de calidad.

En cuanto a los prestadores, el Seguro Nacional de Salud, podría considerar dentro de sus prestadores a instituciones privadas, pero con mecanismos de pago más eficientes que los actuales y organizando el sistema en redes que respondan a criterios de calidad.

Las licencias médicas serían separadas de la estructura de Seguro Nacional, quedando comprendidas en un Fondo Autónomo de Administración de Licencias Médicas, tanto las licencias de origen común como laboral, sin que ello conlleve incrementos de la cotización actual.

El proceso de transición no está definido, sólo se menciona que en otros países ha tomado cerca de una década.

II.2        Impacto esperado (por sus autores) del nuevo Seguro Nacional de Salud

Los autores señalan que esta nueva estructura basada en una mancomunación de fondos (pagador único) implicará terminar con la segmentación y selección por riesgo e ingresos, y de paso se logrará una mayor eficiencia en el uso de los recursos:

El estudio señala básicamente que; 

En primer lugar, a través de su posición monopsónica se generará un mayor grado de regulación y control sobre los prestadores, aumentando al infinito su poder de negociación. Esto tendría por consecuencia ahorros sustantivos en procesos de licitaciones así como propiciar la obtención de mejores contratos.

En segundo lugar, se genera una reducción de los gastos administrativos y de transacción al eliminar duplicidades dentro del sistema, y al generar economías de escala.

En tercer lugar, el modelo de pagador único genera incentivos para crear redes integradas de prestadores que den soluciones globales a los problemas de salud a menores costos.

A su vez, al generar mayor eficiencia, se permitirá la liberación de recursos para incrementar la calidad y cobertura de prestaciones, aumentando de este modo la protección financiera y calidad recibida por la población. Con todo, esta reforma creará un sistema de salud más equitativo y solidario, pues se priorizará la atención a nivel nacional, en un pool que contiene a toda la población, generando solidaridad a través de subsidios cruzados entre individuos de bajo y alto riesgo. Además, por medio de su fortalecida función de compra, logrará atención oportuna y de altos estándares de calidad.

Esta propuesta considera que una reforma parcial, que solucione los problemas del sistema Isapre, no es la solución, pues se posterga la población Fonasa que tiene más riesgos y necesidades en salud.

1. Críticas a la Propuesta de Seguro Único

III.1        Comenzar con una reforma parcial, para arribar a una solución integral pareciera ser una solución más factible para el sector salud

Esta reforma pareciera no considerar que el actual sistema de salud de Chile ha sido el resultado de esfuerzos que datan de hace más de un siglo, y en especial desde la segunda mitad del siglo pasado, quedando concebido como un sistema mixto, lo que significa que tanto en el aseguramiento como en la provisión de salud funcionan entidades públicas y privadas. Conjuntamente, durante todos estos años nuestro sistema de salud ha acumulado una gran inversión en recursos físicos, humanos y de organización, tanto público como privado, que han permitido que la población chilena registre buenos niveles generales de salud. Ello, es el resultado de un sistema mixto de salud.

La estatización de la seguridad social arriesgaría la inversión y la gestión privada de la salud, lo que afectaría tanto a los beneficiarios del sector público como privado. A saber, en el año 2016, 8.722.636 personas demandaron prestaciones en el sector privado, de la cuales algo más de 5 millones (61%) correspondían a personas del Fonasa^[2].

Cualquier reforma debe partir de lo existente, aprovechando lo construido y la experiencia lograda para, de esta forma, minimizar el riesgo de perjudicar a los beneficiarios en la calidad de sus servicios y sus derechos adquiridos, o de perder el conocimiento y capital aquilatado por las instituciones existentes. En este contexto, los cambios en salud deben ser prudentes, reconocer la cultura y experiencia lograda y tener una mirada de largo plazo.

Consecuente con lo anterior, quienes sostienen que es necesario una reforma a las Isapres, lo que buscan es conducir a dichas instituciones hacia un modelo que las acerque a la seguridad social. Ello no significa en ningún caso, que se podría dejar de lado al 80% de la población perteneciente a Fonasa, ni mucho menos institucionalizar un sistema dual, como ha sido mal entendido por algunos. En efecto, para realizar una reforma integral en salud, se debe perfeccionar un sistema universal, multi-seguro, con múltiples pagadores, con libertad de opción para las personas, donde exista la competencia y la colaboración pública privada. Para ello, la reforma debiese preocuparse en una primera etapa que cada sector, público y privado, avancen en realizar las mejoras necesarias para su sector, de modo que en el mediano y largo plazo (segunda etapa), se puedan integrar ambos sistemas en la salud y las personas puedan migrar voluntariamente entre uno y otro sistema.

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