Duelo

EL DUELO

4/8/2004 - Guías Clínicas 2004; 4 (40).

Autores: Víctor Landa Petralanda M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Jesús A. García-García M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Grupo de Estudios de Duelo de Vizcaya. Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Centros de Salud de Basauri-Ariz y Kueto-Sestao de Vizcaya

¿Qué es el duelo?

El duelo aunque se defina como una reacción adaptativa normal ante la pérdida de un ser querido, es un acontecimiento vital estresante de primera magnitud, que tarde o temprano hemos de afrontar casi todos los seres humanos. En las escalas de Reajuste Social de Holmes & Rahe (1967)1 y Dohrenwend, Krasnoff, Askenasy, & Dohrenwend (1994)2, la muerte del hijo/a y la del cónyuge, son consideradas las situaciones más estresantes por las que puede pasar una persona.

Para conocer la magnitud del problema puede servirnos de referencia un cálculo hecho en nuestro entorno. Según los últimos datos sobre la población vasca3, si partimos de una tasa bruta de mortalidad del 8,6 por mil y de un tamaño familiar medio de 3,06 miembros (lo que hace que por cada fallecido queden dos dolientes) se obtiene una incidencia de 17,2 duelos por mil habitantes; y por otro lado, si el proceso dura aproximadamente 3 años4, se puede determinar una prevalencia aproximada del 5,16 %. En definitiva, con estos datos se puede calcular que en un momento dado, en una consulta “tipo” de atención primaria, con unos 2000 usuarios, habrá unas 104 personas en duelo “activo”.

Características del duelo

1. Es un proceso único e irrepetible, dinámico y cambiante momento a momento y un evento variable de persona a persona y entre familias, culturas, sociedades,...

2. Se relaciona inequívocamente con la aparición de problemas de salud:

*el riesgo de depresión en viudos/as se multiplica por cuatro durante el primer año5.

*casi la mitad de viudos/as presentan ansiedad generalizada o crisis de angustia en el primer año6.

*aumenta el abuso de alcohol7 y fármacos; la mitad de las viudas utilizan algún psicofármaco en los 18 primeros meses de duelo8.

*entre un 10-34 % de los dolientes desarrollan un duelo patológico9,10

3. Aumenta el riesgo de muerte principalmente por eventos cardiacos y suicidio11; los viudos tienen un 50% más de probabilidades de morir prematuramente, durante el primer año12.

4. La población en duelo demanda un mayor apoyo sanitario, incrementando el consumo de recursos, quizá por la pérdida de las redes sociales y con ellas de muchos de los recursos clásicos para el doliente (familiares, religiosos, vecinos, amigos, compañeros de trabajo,...). En un reciente estudio realizado en atención primaria13, la tasa promedio anual de consultas al centro de salud resultó ser un 80% mayor entre los dolientes que en el resto de la población. En otros estudios se obtienen resultados similares; en viudas el número de consultas se dispara en un 63% en los 6 primeros meses8 y en viudos se multiplica por cuatro durante los 20 primeros meses 14.

Proceso cronológico del duelo

El desarrollo del duelo a través del tiempo, aunque sea de un modo un poco artificioso, lo podemos dividir en fases o períodos que reúnen unas características, que nos ayudan a entender lo que sucede en la mente del doliente:

1. Duelo anticipado (premuerte). Es un tiempo caracterizado por el shock inicial ante el diagnóstico y la negación de la muerte próxima, mantenida hasta el final, por la ansiedad y el miedo. Deja profundas huellas en la memoria.

2. Duelo agudo (muerte y perimuerte). Son momentos intensísimos y excepcionales, de verdadera catástrofe psicológica, caracterizados por la anestesia emocional e incredulidad ante lo que se está viviendo.

3. Duelo temprano: desde semanas hasta unos tres meses después de la muerte. Tiempo de negación, de estallidos de rabia, y de intensas oleadas de dolor incontenible, profundo sufrimiento y llanto.

4. Duelo intermedio (meses, años después de la muerte). Tiempo a caballo entre el duelo temprano y el tardío, en el que no se tiene la protección de la negación del principio, ni el alivio del paso de los años. Es un periodo de tormenta emocional y vivencias contradictorias, de búsqueda, presencias, culpas y autorrepoches,... donde continúan las punzadas de dolor intenso y llanto, y en el que se reinicia lo cotidiano, comenzándose a percibir progresivamente la realidad de la muerte15, es también un tiempo de soledad y aislamiento, de pensamientos obsesivos,... Se va descubriendo la necesidad de descartar patrones de conducta previos que no sirven y se establecen unos nuevos que tengan en cuenta la situación actual de pérdida. Este proceso es tan penoso como decisivo, ya que significa renunciar definitivamente a toda esperanza de recuperar a la persona perdida15. Los períodos de normalidad son cada vez mayores. Se reanuda la actividad social y se disfruta cada vez más de situaciones que antes eran gratas, sin experimentar sentimientos de culpa. El recuerdo es cada vez menos doloroso y se asume el seguir viviendo. Este período dura entre uno y dos años.

5. Duelo tardío (años -¿de 2 a 4 años?- después de la muerte). Transcurridos entre 2 y 4 años, el doliente puede haber establecido un modo de vida, basado en nuevos patrones de pensamiento, sentimiento y conducta. Y aunque sentimientos como el de soledad, pueden permanecer para siempre, dejan de ser invalidantes.

6. Duelo latente (con el tiempo...) A pesar de todo, nada vuelve a ser como antes, no se recobra la mente preduelo16, aunque sí parece llegarse con el tiempo a un duelo latente, más suave y menos doloroso, que se dispara en cualquier momento ante estímulos que recuerden...

Puntos clave

El duelo aunque se defina como una reacción adaptativa normal ante la pérdida de un ser querido, es un acontecimiento vital estresante de primera magnitud >>>

En una consulta “tipo” de atención primaria, con unos 2000 usuarios, habrá unas 104 personas en duelo “activo” >>>

El duelo se relaciona con la aparición de problemas de salud, aumentando el riesgo de ansiedad, depresión, abuso de alcohol y fármacos, así mismo aumenta el riesgo de muerte y suicidio

La población en duelo demanda un mayor apoyo sanitario, incrementando el consumo de recursos, quizá por la pérdida de las redes de apoyo sociales clásicas

El médico de familia es el único especialista del ámbito sanitario al que acuden normalmente los dolientes y el único que puede atender la comorbilidad asociada

Los objetivos generales de los Cuidados Primarios de Duelo serán: cuidar que la persona elabore su duelo de la manera más natural y saludable, detectar precozmente el duelo complicado y asumir el seguimiento de personas con duelos crónicos

Las técnicas de Cuidados Primarios de Duelo las dividimos en exploratorias (recogida de datos básicos para la intervención); de intervención general (REFINO) (conforman nuestra actitud al intervenir); de intervención específica de uso habitual (relacionadas con los problemas planteados habitualmente por el doliente); de intervención específicas de uso especial (utilizadas ocasionalmente) >>>

Las sesiones de intervención serán próximas al principio, cuando se abordan aspectos mas emocionales y se irán espaciándose progresivamente, en la medida que abordamos otros aspectos mas prácticos de su nueva vida. Conviene hacer el seguimiento por lo menos del primer año

El duelo y la atención primaria de salud

Pensamos17, junto con otros autores18-23, que la atención primaria es el nivel asistencial ideal para ayudar a las personas en duelo. En muchas ocasiones el médico asiste de su enfermedad al familiar fallecido, en el domicilio, estableciendo una relación especial con la familia en este periodo tan crítico para ella. En otras ocasiones, las mas habituales, el fallecimiento se produce fuera del domicilio y el doliente acude a su médico de familia con una confianza casi natural, porque ya le conoce y está habituado a mostrarle los aspectos más vulnerables de sí mismo, sabe que puede expresar sus emociones en un ambiente seguro y, a la vez, mantener una circunstancia social normalizada, que no implica el estigma de la psiquiatría.

El médico de familia es el único especialista del ámbito sanitario al que acuden normalmente los dolientes y el único que puede atender la comorbilidad asociada, así como el dolor, la disfunción y la incapacidad ocasionados por el conjunto de circunstancias personales, familiares y sociales que conlleva el proceso del duelo.

Preguntados los dolientes sobre la ayuda que desearían recibir del personal sanitario, solicitan consultas programadas, consejo médico, visitas domiciliarias, y que siempre que acuden a la consulta se interesen por su pesar24.

¿Cómo puedo saber si una persona en duelo necesita ayuda profesional?

Hay varias situaciones:

* Cuando el doliente pide ayuda expresa para su proceso.

* Cuando el profesional valora que la ayuda es necesaria.

* Cuando existan varios predictores de riesgo asociados.

* Cuando detectamos pistas que nos orientan

...