HISTORIA CLÍNICA DE CONTACTOLOGÍA GRUPO ALFA CEDEI
Enviado por nowe • 5 de Septiembre de 2017 • Informes • 1.757 Palabras (8 Páginas) • 1.613 Visitas
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HISTORIA CLÍNICA DE CONTACTOLOGÍA
GRUPO ALFA CEDEI
Fecha: ______ /______/_______ Hora: ______:______
Nombre: ______________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________
Expediente: ____________________ Ocupación: __________________________ Tel: _____________________________
Dirección: ____________________________________________________________ E-mail_________________________
Motivo por el cual quiere usar LC: _______________________________________________________________________
Pasatiempo: _____________________________ Referido por: ______________________________________
ANTECEDENTES
Salud General _____________________________________________________________________________
Medicamentos ____________________________________________________________________________
A.H.F. ____________________________________________________________________________________
A.P.P. ____________________________________________________________________________________
A.P.Q. ____________________________________________________________________________________
Alergias __________________________________________________________________________________
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Prescripción que utiliza: Anteojos Lentes de contacto Ambos Ninguno[pic 3][pic 4][pic 5]
Rx en uso[pic 6] | Actual[pic 7] | A.V. S/Rx | C.V. C/Rx | |
O.D. |
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O. I. |
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A.O. |
Comentarios: ________________________________________________________________________________________
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Exploración de anexos ________________________________________________________________________________
Queratometría | Toricidad | Radio de Curvatura | Observaciones (Mirillas) |
O.D. |
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O.I. |
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O Corneal O.D ______ mm O.I. ______ mm Ojo dominante _____________________[pic 8]
O Pupilar O.D ______ mm O. I. ______ mm[pic 9]
Apertura Palpebral H _________ mm V ________ mm
Puntaje en McMonnies ___________________ Calidad Lagrimal, BUT _________________________
Hilo fenol rojo __________________ Menisco lagrimal _____________________________
Schirmer I Test _______________________________
BIOMICROSCOPIA Schirmer II Test ______________________________
Chequeo Basal Conjuntival Corneas: ___________________________________[pic 10]
- Clara ___________________________________
- Pterigión – Pinguécula Topografías: O.D. _____________________________[pic 11][pic 12]
- Hiperemia, grado O. I. _____________________________[pic 13]
- Tinción Paquimetrías O.D. ____________________________
- Secreción O. I. ___________________________[pic 14]
Observaciones:
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Lentes de Dx:
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| C.B. | O Total | Otros | Poder | Marca | Material, % H2O | Grupo |
O.D. |
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O.I. |
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Sobre-refracción S/Rx O.D. ______________________________________________ CV______________________
O. I. ______________________________________________ CV ______________________
Push-Up Test O.D. ________________________________ O. I. __________________________________
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Centrado Movimiento Ajuste Cobertura corneal BLANDOS ___________________[pic 17][pic 18][pic 19][pic 20]
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