Insuficiencia renal aguda.

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Buenos días, muchachos si quieren se acercan  un poquito para no utilizar el microbio(jaja), para seguir el módulo de nefrología a mí me corresponde hablarles a ustedes de IRA, les voy a hacer una pregunta que ya se la respondí hay pero igual se la voy a hacer ¿ Que entienden por injuria o insuficiencia renal aguda, que tan frecuente es la IRA?. R/GERMAN F. es demasiado frecuente porque estamos en región en donde nuestra población es afectada por HTA, diabetes pacientes que tienden a tener daños a nivel renal, es muy común creo que todos en la mayoría de nuestras rotaciones siempre tenemos como factor común el paciente renal. Quien más quiere decir algo, todos están desacuerdo. Pues si la IRA es muy frecuente, en su mayoría se da usualmente en mujeres 1 de cada 10 pacientes hospitalizados desarrolla ira en el momento de la hospitalización, esto es porque no se le hace el manejo adecuado,  reponemos liquido al paciente que llega deshidratado por una diarrea, desahuciado todo el mundo comienza a trasfundir líquido, y a los pacientes renales se debe colocas liquido si o no. Si un paciente que está en diálisis llega y le dieron una puñalada y sangra hay que poner líquidos?, si entonces muchas veces lo que pasa es que dentro del enfoque de la enfermedad renal se tiende a no suplir. El 30-50% de los pacientes que están en UCI desarrollan IRA, porque por reposición líquidos, trastornos hidroelectrolíticos,  medicamentos neurotóxico todas estas cosas contribuyen al deterioro de la función renal.

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La insuficiencia renal aguda se define como daño relativo o deterioro rápido de la función renal y como se deteriora rápidamente el riñón lo que se alteran son las funciones metabólicas por eso aparece la hipercalcemia, acidosis metabólica, la excreción por eso aparece la hipovolemia en los pacientes, desequilibrio hidroelectrolítico. Cuál es el valor normal de creatinina, los que están rotando conmigo hoy cual es. Hasta 1, existe un rango que depende de la edad, el sexo, el peso corporal. Por definición 0.5mg/dL por encima de basal normal del paciente, ese paciente está haciendo un deterioro rápido de la función renal, nosotros creemos que 0.5 es mucho, si usted tiene un paciente que tiene 1.5 está perdiendo por lo menos, si uno saca la proporción el 50% de la función renal, nosotros queremos que ese rango sea mas bajo que no sea 0.5 si no 0.3 y hay se estaría perdiendo un 30% de la función aguda renal ese paciente está inmerso a desarrollar enfermedad renal pero por definición    se acepta que sean 0.5 por encima de lo basal. Los factores de riesgo: EPOC, DIARREA. Hay pacientes con enfermedad renal crónica que manejan niveles más altos, de 1.5-1.6 que para ellos asumiendo que no tengan factores de riesgo tienen una creatinina normal, cualquiera que tenga un aumento de 0.3 por lo menos pónganle atención no digan que eso es normal, mira subió de 1 a 1.3.

El valor normal paro los laboratorios de aquí y de la Conchinchina es  de 0.1 a 1 .3 no deben mirarlo desde el rango de la creatinina sino desde el aumento en su  creatinina basal, a veces no es fácil tener una creatinina basal pero un paciente que no tenga aparentes  factores de riesgo no tiene porque presentar estas cifras. Si tiene diarrea, vómito, diarrea, ese paciente si le llego la creatinina en 1.3 usted no puede decir no esta pasando nada el valor de creatinina está bien, porque seguramente después va a venir con una insuficiencia renal .Cuando usted tiene un paciente en UCI que no tenia IRA, pero que la desarrolla estando en UCI la mortalidad promedio sube de un 30% a un 60% solamente porque le dio la IRA, quiere decir que la IRA puede aumentar la mortalidad por encima de un 50%.

El segundo punto es un aumento del 50% de la creatinina basal cuando esta esta por encima de 2mg/dl o una caída de la FG por debajo del 50% es decir usted encuentra a un paciente con una depuración de 60 y dice si esta bien pero luego lo encuentra con 30 hay que preocuparse. Yo necesito saber si a ustedes en este punto les queda claro yo puedo apagar e irme, esta claro el concepto o tienen alguna duda, les quedo clara como se define injuria renal aguda?.R/ según lo que usted dijo un paciente tiene IRA cuando pierde su capacidad para regular sus electrolitos, a perdido capacidad de filtrar comotal. Alguien mas, seguimos    [pic 3]

 Quiero que busquen esto en los libros la explicación de estas grafica que no se queden con lo que unos les enseña ¿Por qué creen que 0,5mg/dl traen cambios tan grandes en la TFG?, ¿cual es el rango que es tomado como el rango normal de creatinina? .R/ 1, en una persona  70 años de edad 1g de creatinina corresponde mas o menos a 5Omm por minuto, pero cuando pasa de 0.5 a 1 si yo trazo una línea hacia arriba la TFG va a subir a  100. Lo que quiere decir que cuando usted pasa de 0.5 a 1 usted pierde el 50% de la función del riñón, estos cambios “insignificantes” tienen un impacto en la función del riñón, miren que pasa cuando una persona mayor  de 70años pasa de 1 a 2 , cambia todo es decir esto es una curva que se va a regir de acuerdo al valor de creatinina y de acuerdo a su edad, oigan muy bien no es igual 1 en un paciente de 35 años a 1 en un paciente de 70 años, en una persona como ustedes  joven da mas o menos 100 está bien pero en una persona de 70 años equivale a una TFG 75  aproximadamente. Entonces cual es el mensaje de esta grafica que espero que la encuentren, léanla, estúdienla y repásenla por que el valor de creatinina impacta grandemente en la TFG y que nosotros por eso debemos tratar de que el paciente se mantenga en su valor de creatinina, a medida que va avanzando la edad la TFG se va cayendo, a partir de los 40 años todo se va deteriorando y la TFG se va a ir perdiendo mas o menos 1ml por año después de los 40, la TFG de ustedes debe estar en 100, la mía ya no, ya debe estar un poco menos.

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Existen biomarcadores, el mas usada es la creatinina que es la que siempre tenemos a la mano, ¿de sonde viene la creatinina/la creatinina es una basura metabólica que viene del musculo. Hay otros biomarcadores como la cistatina C que es mejor biomarcador que la creatinina porque se produce en todas las células nucleadas del cuerpo y se filtra LIBREMENTE  y no se reabsorbe, mejor que la creatinina por eso es el mejor biomarcador pero que pasa con ella que es muy costosa tomar una muestra de cistatina c vale más o menos 200.000mil pesos. Existen otros biomarcador de lesión en injuria renal aguda  como los KIM-1 [pic 5] [pic 6] 

  En el diagnóstico de IRA lo que uno buscaría, lo que sería lo ideal es usar un biomarcador temprano quizás el mejor es el NGAL y la IL-18 que pueden predecir el daño en la función renal. La creatinina en la IRA es un cambio tardío, nos a pasado y le pueden preguntar a todos los nefrólogos de la ciudad y del mundo  que hemos tenido que dializar pacientes con 0.6de creatinina  en la orina, cuando un paciente desarrolla IRA y la creatinina cambia de 1 a 1.5 usted lleva mucho tiempo perdido por eso se esta empezando a trabajar en biomarcadores que sean mucho mas tempranos por que recuerden que un paciente en UCI con una mortalidad alta pasa del 30% al 60% de mortalidad por lo que sería buenísimo controlar la IRA antes de que se refleje en creatinina.

[pic 7]Esta es la clasificación de rifle por las iniciales y establece unos criterios desde el punto de vista clínico con insuficiencia renal teniendo en cuenta el gasto urinario.

R es el riesgo

I es injuria

F es falla

L es perdida

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Esto es importante para que usted pueda hacer un buen diagnóstico, usted puede pasar de un riesgo a injuria, de una injuria a una lesión a una falla. De todo esto quizás el marcador mas importante  es el gasto urinario, miren que después de tantos años con tantos avances el volumen de orina sigue siendo un marcador importante. En un caso de una persona con 0.6 de creatinina y un gasto urinario menor de 200 tiene IRA así la creatinina este en 0.1. Entonces miren  en riesgo el gasto urinario esta en 0.5k hora en las últimas 6 horas, en la injuria los mismos 0.5 pero en las últimas 12 horas, el falla hay menos de 0.3ml/k/h en las últimas 24 horas o anuria miren en las últimas 12 horas. Vuelvo y repito esto es independiente del valor de creatinina que en IRA un cambio mínimo es un cambio tardío, necesitan que tengan claro todo lo que es IRA porque para mí sería fácil llegar y decir IRA se divide en renal pre y por renal pero esa no es la idea porque si nos quedamos en ese concepto superficial la gran mayoría de ustedes cuando hagan el rural donde sea no tienen el concepto claro. Preguntas hasta aquí, no, bueno sigamos.

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