La insuficiencia renal aguda (IRA)

Insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una pérdida rápida de la función renal debido al daño a los riñones, resultando en la retención de los productos residuales nitrogenados, (urea y creatinina), como también los no nitrogenados, que son normalmente excretados por el riñón. Dependiendo de la severidad y de la duración de la disfunción renal, esta acumulación es acompañada por disturbios metabólicos, tales como acidosis metabólica (acidificación de la sangre) y la hiperpotasemia (niveles elevados de potasio), cambios en el balance de fluido corporal, y efectos en muchos otros sistemas orgánicos. Puede ser caracterizada por la oliguria o anuria (disminución o cesación de la producción de la orina), aunque puede ocurrir la IRA no oligúrica. El fallo renal agudo es una enfermedad seria y es tratada como una emergencia médica.

Tabla de contenidos

1 Causas

1.1 Pre-renal

1.2 Renal

1.3 Post-renal

2 Diagnóstico

3 Tratamiento

4 Historia

1 Causas

La insuficiencia renal, ya sea crónica o aguda, usualmente es categorizada según causas pre-renales, renales y post-renales:

1.1 Pre-renal

Hipotensión (suministro de sangre disminuido), usualmente por shock o deshidratación y pérdida de fluidos.

Síndrome hepatorrenal en el cual la perfusión renal es comprometida en insuficiencia hepática

Problemas vasculares, tales como enfermedades ateroembólicas y trombosis de la vena renal (que puede ocurrir como complicación del síndrome nefrótico)

Renal

Daños al riñón en sí mismo:

Infección, usualmente sepsis (inflamación sistémica debido a infección), raramente del riñón mismo, llamada pielonefritis

Toxinas o medicamentos (ejemplo algunos antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos aminoglucósidos, contrastes yodados, litio)

Rabdomiólisis (destrucción del tejido muscular), la resultante liberación de mioglobina en la sangre afecta al riñón. Puede ser causado por lesiones (especialmente lesiones por aplastamiento y trauma brusco? extensivo), estatinas, MDMA (éxtasis), y algunas otras drogas

Hemólisis (destrucción de los glóbulos rojos de la sangre), la hemoglobina daña los túbulos. Esto puede ser causado por varias condiciones como la anemia falciforme y el lupus eritematoso

Mieloma múltiple, debido hipercalcemia o a la nefropatía por cilindros (el mieloma múltiple también puede causar insuficiencia renal crónica por un mecanismo diferente)

Glomerulonefritis aguda que puede deberse a una variedad de causas, como enfermedad de la membrana de basamento glomerular/Síndrome de Goodpasture, granulomatosis de Wegener o nefritis de lupus aguda con lupus eritematoso sistémico

Post-renal

Causas obstructoras en la zona urinaria, debido a:

Medicamentos que interfieren con el normal vaciado de la vejiga

Hipertrofia benigna de próstata o cáncer de próstata

piedras del riñón

Debido a malignidad abdominal (como por ejemplo cáncer de ovario, cáncer colorrectal).

Catéter urinario obstruido.

Diagnóstico

La insuficiencia renal generalmente es diagnosticada cuando las pruebas de creatinina o nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) son marcadamente elevadas en un paciente enfermo, especialmente cuando la oliguria está presente. Las anteriores mediciones de la función renal pueden ofrecer una comparación, que es especialmente importante si conocen que un paciente también tiene insuficiencia renal crónica. Si la causa no es evidente, son típicamente realizadas una gran cantidad de análisis de sangre y de examen de muestras de orina para esclarecer la causa del fallo renal agudo, es esencial una ultrasonografía médica del tracto renal para descartar la obstrucción del tracto urinario.

Los criterios del consenso para la diagnosis de IRA son:

Riesgo: creatinina del suero incrementada 1,5 veces o la producción de la orina de < 0,5 ml/kg del peso corporal para 6 horas

Lesión: la creatinina 2,0 veces o producción de la orina < 0,5 ml/kg para 12 h

Falla: la creatinina 3,0 veces o creatinina > 355 μmol/l (con una subida de > 44) o salida de orina debajo de 0,3 ml/kg para 24 h

Pérdida: IRA persistentes o más de cuatro semanas de pérdida completa de la función del riñón

La biopsia del riñón puede ser realizada en el escena de la falla renal aguda, para proporcionar un diagnóstico definitivo y a veces dar una idea del pronóstico, a menos que la causa esté clara y las investigaciones apropiadas sean de modo tranquilizadormente negativas.

Tratamiento

El fallo renal agudo puede ser reversible si es tratada apropiadamente. Los principales intervenciones son monitorear la toma y salida de líquidos tan de cerca como sea posible. La inserción de un catéter urinario es útil para monitorear la salida de la orina así como aliviar la posible obstrucción de salida de la vejiga, como por ejemplo cuando hay una próstata agrandada. En la ausencia de sobrecarga de líquidos, típicamente el primer paso para mejorar la función renal es administrar líquidos intravenosos. La administración de líquidos puede ser monitoreada con el uso de un catéter venoso central para evitar sobre o sub reemplazo de líquidos. Si la causa es la obstrucción del tracto urinario, puede ser necesario el desahogo de la obstrucción (con una nefrostomía o un catéter urinario). Las dos más serias manifestaciones bioquímicas de la falla renal aguda, la acidosis metabólica y la hipercalemia, pueden requerir tratamiento médico con la administración de bicarbonato de sodio y medidas antihipercalémicas, a menos que se requiera la diálisis.

Si la hipotensión prueba ser un problema persistente en el paciente repleto de fluido, pueden ser suministrados dopamina u otros inótropos para mejorar el gasto cardiaco y la perfusión renal. Puede ser usado un catéter de Swan-Ganz para medir la presión de la obstrucción de la arteria pulmonar para proporcionar una guía de la presión atrial izquierda (y así a la función izquierda del corazón) como un blanco para el soporte inotrópico.

La falta de mejora con la resucitación líquida, la hipercalemia resistente a la terapia, la acidosis metabólica o la sobrecarga de líquidos puede hacer necesario el soporte artificial en la forma de diálisis o hemofiltración. Dependiendo de la causa, una proporción de pacientes nunca recuperará la función renal completa, teniendo así insuficiencia renal terminal requiriendo de diálisis de por vida o de un trasplante de riñón.

Historia

Antes de los avances de la medicina moderna, el fallo renal agudo se podía referir como envenenamiento urémico. La uremia era el término usado para describir la contaminación de la sangre con orina. Comenzando alrededor del año 1847 este término fue usado para describir la salida reducida de orina, ahora conocida como oliguria, que se pensada era causada por la orina que se mezclaba con la sangre en vez de ser desechada a través de la uretra.

En el Reino Unido, el fallo renal agudo debido a la necrosis tubular aguda (ATN) fue reconocida en los años 1940, en donde las víctimas de aplastamiento? durante la Batalla de Inglaterra desarrollaron necrosis desigual de los túbulos renales, conduciendo a una disminución repentina de la función renal.[3] Durante las guerras Corea y de Vietnam, la incidencia de IRA disminuyó debido a una mejor administración? aguda y a la infusión intravenosa de líquidos.[4]

Epidemiología y pronóstico

La IRA adquirida en la comunidad se debe en un 70% de los casos a causas pre-renales y en un 17% a causas obstructivas. La IRA complica más del 5% de todos los ingresos hospitalarios y aparece en hasta una tercera parte de los pacientes que ingresan en unidades críticas. Si utilizamos los criterios RIFLE, el porcentaje puede elevarse hasta un 20% de todos los pacientes hospitalizados; casi siempre en el contexto de isquemia, sepsis, fármacos y contrastes yodados. En unidades de críticos la causa suele ser multifactorial y se relaciona con fallo multiorgánico. En conjunto, más de la mitad de los casos se deben a IRA pre-renal, un 40% a IRA renal o parenquimatosa y un 5% a IRA post-renal. La mortalidad es muy variable: oscila entre el 15% de los casos de IRA adquirida en la comunidad y más del 50% de aquellos que precisan tratamiento substitutivo en UCI.

Si el paciente sobrevive, la función renal casi siempre se recuperará total o parcialmente. Sin embargo, un porcentaje de casos de IRA severa (10-20%) continuará precisando tratamiento substitutivo renal al alta. De ellos algunos recuperan función para abandonar la diálisis, aunque es frecuente que con el tiempo progresen a insuficiencia renal crónica terminal (estadío 5).

Capítulo 7. 1. Insuficiencia renal aguda

Rivero Sánchez M., Rubio Quiñones J., Cózar Carrasco J., García Gil D.

Indice:

1. Introducción

2. Frecuencia

3. Etiología y fisiopatología de la IRA

3.1. Prerenal

3.2. IRA parenquimatosa

3.2.1. Estudio morfológico de la NTA en humanos

3.2.2. Fisiopatología del daño renal

3.2.3. Biología celular del daño isquémico

3.2.4. Consecuencias anatómicas de la isquemia

3.3. IRA postrenal

4. Curso clínico y pronóstico de la necrosis tubular aguda

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