Casos Clínicos: completos

Casos  Clínicos:

CASO CLINICO No. 1

Paciente masculino de 48 años de edad que acude al médico familiar por presentar crecimiento ganglionar  en cuello,  región supra clavicular  izquierda de 2 cms, otra en  área submaxilar izquierda de más de 4 cms de diamétro,  de  rápido crecimiento mencionando que la lesión ha crecido en menos de 3 meses,  se presento ya a consulta tomando anti-inflamatorios sin respuesta, tomo diclofenaco  100 mgs vo cada 12 hrs. Durante 20 días hace 1 semana suspendió el medicamento pero no hubo respuesta.  Se le somete a TAC de cuello,  tórax y abdomen encontrándose crecimiento mediastinal  de 7 cms en mediastino medio y anterior.  No hay crecimientos ganglionares en ingles,  solo 1 lesion axilar derecha  de menos de 2.5cm.

 1.   Usted queda a cargo del paciente,  por lo que solicita en primer lugar:

      a).-Exámenes de control BH, QS, ES, PFH, Depuración de creatinina en orina de 24 hrs,  TP yTTP  (tiempos de coagulación)  asi como serología Viral Vs Hepatitis B y C  determinación de serología para VIH.

      b).-Biopsia de ganglio linfático afectado.

      c).- Biopsia a cielo abierto, de la lesión mediastinal.

2.  El paciente resulto con serología para VIH positivo,  por lo que usted piensa al recibir el reporte:

     a).- es muy probable que el paciente tenga un Linfoma No Hodgkin de bajo grado de malignidad.

     b).  es más probable que el paciente tenga un Linfoma de Hodgkin. Variedad  esclerosis nodular.

     c).- es muy probable que el VIH  haya provocado la aparición de la neoplasia  que pudiera corresponder a un linfoma no hodgkin de alto grado de malignidad.

3. es imperativo conocer si existen síntomas b  : menciónelos todos.

4. Tras el reporte de la biopsia usted decide solicitar un examen de inmunohistoquimica  el cual reporto:   Linfoma de células grandes B, CD 20 positivo.  Este tipo es el más común  mencione el porcentaje de éstos.

5.   en este caso en particular  el tratamiento que  debe llevarse a cabo es:

  a).-  usted decide inicio de tratamiento con radioterapia mediastinal.

   b).-  usted inicia tratamiento con CHOP- Rituximab por 6 ciclos y valora respuesta para decidir si requiere radiación  o no.

c).- usted inicia tratamiento con CHOP por 6 ciclos, sin radiación.

6.  clasifique el estadio clínico  en el que se encuentra este paciente por favor:  

7. en el caso de los linfomas no hodgkin ,  mencione las alteraciones biológicas  mas importantes:

8.  la prueba de imagen de elección en el caso de los linfomas no hodgkin cual es?

9. Tras concluir el tratamiento el paciente logra una respuesta completa con desaparición de la tumoración mediastinal  y submaxilar,  usted decide:

a).- enviar a infectología al paciente para su control .

b).- enviar al paciente a infectología y mantener en vigilancia por su consulta durante  los siguientes 5 años como mínimo.

c).- otorgar el alta del paciente de su cargo.

Caso Clínico No. 2

Se trata de paciente femenino de 56 años de edad que había de realizársele  retiro de una lesión cutánea verrugosa  en párpado izquierdo,  al momento de realizarse Biometria Hematica  se determino que tenía  hemoglobina de 12.9 g/ dl,  leucocitos de 6500 totales y plaquetas de 990,000 totales.  Se explora a la paciente y se encuentra esplenomegalia moderada,  ausencia de lesiones trombóticas , pero presenta purpura seca en miembros pélvicos,  en el interrogatorio dirigido menciona hemorragia nasal escasa hace 7 días.

1. de primera intención  por la dualidad trombosis y hemorragia  usted:

a).- Usted piensa que la paciente tiene un síndrome mielodisplasico como primera impresión diagnostica.

b).- Usted piensa que la paciente tiene un síndrome mieloproliferativo crónico.

c).- Usted  piensa que la paciente tiene una leucemia mieloide crónica.

2.   Es verdad o falso que esta enfermedad suele diagnosticarse en torno a los  60 años?

3. decide usted solicitar un frotis en sangre periférica y se observan plaquetas grandes, bizarras gigantes y fragmentadas  por lo que el diagnostico de sospecha  es:

4. usted decide realizar las pruebas de escrutinio necesarias y encuentra, aumento de la DHL, aumento de la Vitamina B 12 , acido fólico  y FAG,  por lo que también espera encontrar:

a).-  hematocrito menor de 40% o masa eritrocitaria normal.

b).- Hierro medular presente , con ferritina serica normal, VCM  normal.

c).- ausencia del cromosoma Ph o de reordenamiento del BCR/ ABL .

d).- fibrosis  colágena de la medula osea ausente.

e) todas las anteriores.

5.  el diagnostico diferencial de esta patología se debe realizar  entre las siguientes entidades:

a).- policitemia rubra vera,  LMC, mielofibrosis ideopatica.

b).- hemorragia crónica, traumatismos, infecciones crónicas, Ferropenia, enfermedad inflamatoria crónica.

c).- ambos incisos son correctos.

6. Qué espera encontrar en la biopsia de medula osea?

       7. el tratamiento de la enfermedad deberá iniciarse de inmediato con:

a).-  antiagregantes plaquetarios si  hay hemorragia activa.

b).- antiagregantes plaquetarios si  no hay hemorragia activa más Hidroxiurea o Interferon .

c).- solo hidroxiurea o intrerferon.

8.  el pronostico en este caso es:

a).- bueno para la función y la vida a largo plazo.

b).- bueno a mediano plazo con riesgo de transformación a otro síndrome mieloproliferativo .

c). -malo a corto plazo.

9.- Qué examen debería haberse relizado para completar el protocolo de estudio en este caso?

10.  tiene una decima del examen de regalo.

Caso  Clínico no. 3

Paciente femenino de 59 años de edad la cual es enviada por el medico familiar por anemia crónica,  ella acude con Hemoglobina de 8.3 g/dl,  VCM normal, CMHC normal.  Presenta exámenes de laboratorio con glucosa de 90 g/ dl,  elevación de creatinina 2.0 mg/ dl normal de 0 a 1.  Calcio sérico de 12 mEq/l. normal de 7 a 9.  Proteína totales de 11.0 g/ dl. Con Globulinas séricas de  6.8 g/dl normal hasta 3.0 a la exploración física llama atención  nodulo mamario de menos de 1 cms de diámetro, móvil  no doloroso.

1. Por la elevación de calcio , solicita de inmediato: examen de paratohormona en suero,   serie osea metastasica,  y espera encontrar

1. Lesiones  óseas  osteoblasticas, con paratohormona normal.
2. Lesiones osteolíticas  en sal  y pimienta, o sacabocado en uno o mas huesos, paratohormona normal.
3. Lesiones oseas diseminadas con paratohormona elevada.

2.   La paciente presenta lesiones  en sacabocado  en cráneo,  huesos largos ,   y arcos costales,

 Por lo que  usted decide realizar de inmediato:

 a).- Determinación de B 2 microglobulina serica, inmunoelectroforesis de globulinas sericas, determinación de cadenas ligeras en suero   y orina, determinación de inmunoglobulinas sericas.

b)  mamografía  bilateral con toma de biopsia dirigida en caso de lesión mamaria presente.

c) descatar enfemedad de Paget.

3.  Durante la espera de resultados programa a la paciente para un aspirado medular,  por lo que usted espera encontrar:

a).-  infiltración de células extrañas a la medula osea  por cáncer mamario.

b).- infiltración de células plasmáticas de mas de 10 por ciento del total.

c).  medula osea normal.

4.  Se entregan resultados de  niveles de  inmunoglobulinas con IgA de más de 5g/dl, proteínas de  Bence Jones  mayor de 12g/ 24 hrs.  En la clasificación de estadios de la enfermedad a cual corresponde?   Mencione el nombre de la misma y estadio clínico.

5. - La B2  microglobulina  fue reportada en    5,800 mg/dl  por favor indique el  pronóstico de sobrevida que le espera y  el estadio  clínico correspondiente.

6. En esta enfemedad  hay alteraciones en la inmunidad humoral por lo que la causa de la muerte generalmente es:

7.  la electroforesis serica  sirve para determinar en este caso:

8. defina por favor la proteína de Bence Jones.

9. la única inmunoglobulina que elimina el diagnostico en esta patología es:

CASO CLINICO NO. 4

Paciente  femenino de 12 años de edad con anemia severa de rápida instalación,  trombocitopenia y leucopenia severas,  acude con fiebre,  ataque al estado general,  hemorragia gingival, purpura seca y húmeda,  equimosis,  hemorragia vaginal,  a la exploración física con fiebre de 39 grados centígrados, presencia de ganglios  palpables submentonianos,  axilares, e inguinales.  Crecimiento esplénico de 3 cms- 8 cms- 6 cms bajo líneas convencionales.  Biometría hemática de ingreso al servicio de urgencias con:

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