Necesidades .Diagnostico enfermero (NANDA)

Necesidades                                                                             Diagnostico enfermero (NANDA)

1.- Necesidad de oxigenación

Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la membrana alveolocapilar m/p

2. Necesidad de nutrición e hidratación

Nauseas r/c dolor e irritación gástrica  m/p sensación nauseosa.

3.- Necesidad de eliminación urinaria/intestinal

Riesgo de estreñimiento r/c medicación administrada (AINES) y actividad física insuficiente.

4.- Necesidad de movilidad y postura

Deterioro de la movilidad en cama r/c dolor y limitación ambiental (equipo de tratamiento) m/p deterioro de la capacidad para cambiar de posición por sí mismo en la cama.

5.- Necesidad de sueño y descanso.

Trastornos del patrón del sueño r/c interrupciones (administración de terapias, controles, pruebas de laboratorio) y  disconfort físico (dolor) .

6.- Necesidad de vestirse y desvestirse

Déficit de auto-cuidado de vestido r/c debilidad m/p deterioro de la capacidad para ponerse y  quitarse prendas de vestir necesarias.

7.- Necesidad de termorregulación  

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c extremos de edad (vejez)  y ropa inadecuada para la temperatura ambiental.

8.- Necesidad de higiene personal y protección de la piel

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (región sacra)  r/c extremo de edad (vejez), inmovilización física y prominencias óseas.

9.- Necesidad de evitar peligros

Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p cambios en la frecuencia respiratoria y cardiaca, cambios en el apetito, expresa dolor, trastornos en el patrón del sueño e irritabilidad.

10.- Necesidad de comunicación

Deterioro de la interacción social r/c limitación de la movilidad física  m/p interacción disfuncional con los demás.

11.- Necesidad de creencias y valores

Riesgo de sufrimiento espiritual r/c proceso de enfermedad.

12.-Necesidad de autorrealización

Riesgo de baja autoestima situación r/c proceso de enfermedad y deterioro funcional situacional.

13.- Necesidad de recreación

Déficit de  actividades recreativas r/c entorno desprovisto de actividades recreativas m/p los pasatiempos habituales no pueden realizarse en el entorno actual (hospitalización).

14.- Necesidad de aprendizaje

Disposición para mejorar los conocimiento del régimen terapéutico  m/p expresa interés en el aprendizaje

Dx: Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la membrana alveolocapilar m/p disnea,  saturación de oxigeno de 93%, cianosis en lechos ungueales de los pies, frialdad de miembros pélvicos y ansiedad.

Resultados (NOC)

Estado respiratorio (0415)1

Indicadores                                                                                                        Puntuación    (28-09-15)                      (30-09-15)

041501 Frecuencia respiratoria                                                                                                 5                                      5

041502 Ritmo respiratorio                                                                                                         5                                       5

041503 Profundidad de la respiración                                                                                       3                                      4

041516  Ansiedad                                                                                                                      3                                      4

Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402) 2

 Indicadores                                                                                                         Puntuación   (28-09-15)                      (30-09-15)

040211 Saturación de oxigeno                                                                                                  3                                        5

040204 Disnea de pequeños esfuerzos                                                                                    2                                        3    

040206 Cianosis ungueal                                                                                                          2                                        3

040207 Cambios en la temperatura de la piel de los miembros inferiores                               2                                         4  

[pic 1]

Objetivo:

Favorecer el intercambio alveolar de CO2 y 02 para mantener un adecuado intercambio gaseoso con el fin de mejorar la perfusión tisular de los tejidos.

NIC Intervenciones

Actividades

Monitorización de signos vitales

Código (6680)

Monitorización respiratoria

Código: 3350

Manejo de las vías aéreas

Código (3140)

Oxigenoterapia

Código (3320)

Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y sobretodo estado respiratorio.

Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.

Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardiaca.

Observar la presencia y calidad de los pulsos.

Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

Observar si hay cianosis central o periférica.

Observar si el llenado capilar es normal.

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

Evaluar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracción de los músculos intercostales y supraclaviculares.

Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiración de kussmaul, respiración de Cheyne-stoke, respiración apnèustica, Biot y patrones atáxicos.

Monitorizar niveles de saturación de oxigeno continuamente.

Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.

Auscultar los sonidos respiratorios, observando las aéreas de disminución /ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.

Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.

Comprobar la aparición de la capacidad del paciente de toser eficazmente  y anotar las características y la duración.

Colocar al paciente en una posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible y alivie la disnea.

Realizar fisioterapia torácica.

Fomentar una respiración lenta y profunda enseñando técnicas de respiración.

Eliminar las secreciones fomentando la tos.

Enseñar a toser de manera efectiva al paciente.

Fomentar la realización de la espirómetria.

Llevar acabo vendaje de extremidades pélvicas para mejorar la circulación y la oxigenación.

Mantener permeabilidad de vías aéreas.

Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema de calefactado y humidificado.

Administrar oxigeno suplementario  según las ordenes.

Vigilar el flujo de oxigeno.

Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte para asegurar que se administra la concentración prescrita.

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxìmetro).

Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxigeno.

Observar si hay signos de toxicidad por oxigeno.

Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de terapia con oxigeno.

Instruir al paciente y familia en el uso de oxigeno en casa.

Administrar bronco-dilatadores si procede.

Evaluación

Durante la estancia hospitalaria el paciente mantiene un patrón respiratorio dentro de los valores normales en relación con la frecuencia, ritmo y profundidad de la función respiratoria, mejorando la saturación de oxigeno pasando de un 93% a un 96%  así mismo mejorando de manera paulatina la cianosis de lechos ungueales de los pies y la frialdad de las extremidades inferiores ,  sin embargo por la evolución de la enfermedad la disnea de mínimos esfuerzos no mejora de manera tan marcada ya que el paciente al mínimo esfuerzo físico comienza con dicha alteración por lo que la ansiedad sigue de manifiesto aunque en menos intensidad , hemodinámicamente se mantiene estable durante la hospitalización. [pic 2]