PAE – RN Macrosómico e hipoglicémico

TEMA:

PAE – RN Macrosómico e hipoglicémico.

DOCENTE:

Dra. Josefa Cabrera Díaz

ALUMNO:

Jorge Timias García

TRUJILLO – PERÚ

2013 – I

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN

1. DATOS GENERALES:

 Nombres y apellidos: N.R.

 Sexo: Femenino

 Edad: RN inmediato

 Servicio: Neonatología

 N° Cama: 158

 Fuente de información: Historia Clínica

 Domicilio: Manco Capa 294 - Virú

 Motivo de consulta: Hipoglucemia- Macrostomia fetal

 F. nacimiento: 25/09/2011

 Fecha de Ingreso: 25/09/2011

 Fecha de entrevista: 26 / 09 / 2011

2. DATOS ADICIONALES:

A. RECUENTO CRONOLÓGICO:

RN nace con hipoglicemia y macrosomía fetal.

B. MOTIVO DE CONSULTA

RN es hospitalizado en cuidados intermedios 1, tras parto distócico por situación fetal transversa y macrostomia fetal; RN con reactividad moderada e hipoglicemia de 38 mg/dl

Tº 37 ªC F.C. 150X` F.R 52 X`

C. ESTADO ACTUAL:

RN a término, con 20 horas de nacido, a término, con Dx de hipoglicemia con 38gr/dl y macrostomia fetal, se encuentra tranquilo, de color sonrosado, al examen físico cabeza redondeada, simétrica, con fontanela bregmática palpable, de forma romboide, ligeramente deprimida; fontanela lamboidea con forma triangular; cabello bien implantado; cara redondeada; ojos ligeramente edematizados con presencia de secreción clara en ojo derecho, pupilas fotoreactivas; pabellón auricular bien implantado, simétricos y en relación con el ángulo externo del ojo; fosas nasales permeables, ausencia de aleteo nasal, con presencia de milias; labios simétricos, íntegros e hidratados, reflejo de succión presente, inicia alimentación artificial tolerando FL en cantidad de 15 cc; cuello simétrico, tórax cilíndrico, con movimientos respiratorios coordinados, abdomen blando globuloso; muñón umbilical de características normales, no secreción, no sangrado; genitales íntegros; reflejo de búsqueda, succión presentes; con buen tono muscular, reactividad moderada, piel ligeramente seca. Durante la mañana se mantiene hemodinámicamente estable.

Tº 36. 9ºC FC: 110 X´ F R: 40 X´

3. VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

A. Patrón percepción/ manejo de salud:

RN de 20 horas de nacido, poscesareado con 40ss de vida intrauterina; Dx: grande para la edad gestacional e hipoglicemia; actualmente con reactividad moderada, inicia lactancia artificial tolerando FL de 15cc, con presencia de catéter periférico en miembro superior derecho, refundiendo Glucosa la 11% durante atención inmediata del RN recibe administración de BCG, HVB, vitamina K y profilaxis ocular. Peso al nacer 4.040 gr., talla de 51 cm, PC 37cm, con un APGAR de 8 a un minuto y de 9 a los 5 minutos.

Historia obstétrica registra que madre no es diabética y no hay antecedentes familiares de diabetes, último embarazo fue a término, con parto eutócico y con peso y talla dentro de los parámetros normales.

B. Patrón rol relación:

RN inmediato internado en cuidados intermedios 1, en su segundo día de internamiento, recibe visita de progenitores.

C. Patrón nutricional / metabólico

RN inicia lactancia artificial con FL en cantidad de 15 cc tolerando volumen, anteriormente en NPO para su observación. Piel y mucosas ligeramente secas y sonrosadas con hemoglobina de 13mg/dl. Glucosa 38 gr/dl al nacimiento y a espera de toma de una nueva muestra.

D. Patrón de eliminación:

RN realiza 2 deposiciones dentro de sus 20 horas de vida, meconio de color obscuro en regular cantidad, eliminación vesical presente sin alteraciones.

E. Patrón de actividad /ejercicio:

Actividad circulatoria:

FC 110X´ Pulso apical rítmico, regular; hemoglobina de 13 mg/dl, piel y mucosas sonrosadas; glicemia de 38 gr/dl, con presencia de catéter periférico en miembro superior derecho perfundiendo solución glicosilada al 11% con gluconato de calcio al 10% y conectada a bomba infusora.

Actividad respiratoria:

FR 40X´ventilando al aire ambiente, respiraciones rítmicas, profundas, buen pasaje aéreo, no se evidencia aleteo nasal, no tiraje subcostal.

Actividad musculo esquelética:

RN totalmente dependiente, con reactividad moderada, movimientos reflejos presentes a estímulos externos. Tono muscular conservado y fuerza ligeramente disminuida.

F. Patrón descanso/ sueño:

RN con tendencia a la somnolencia, no evidencia problema durante el sueño

G. Patrón cognitivo / perceptivo:

RN con tendencia a la somnolencia, pupilas fotoreactivas, ojo derecho con presencia de secreciones; reacción a estímulos auditivos, con facies de tranquilidad.

H. Patrón auto percepción / auto concepto:

RN responde favorablemente a tratamiento y cuidados. Progenitores preocupados por salud de su hija.

I. Patrón sexualidad - reproducción:

RN con genitales íntegros, ausencia de eritema, ausencia de secreciones en glándula mamaria.

J. Patrón adaptación tolerancia al estrés:

RN con reactividad moderada a estímulos externos, tranquilo ante procedimientos.

K. Patrón de creencias / valores:

HCL registra que madre profesa la religión católica.

4. EXAMEN FÍSICO:

a) Apariencia general:

RN, tranquilo, peso y talla adecuados para su edad; con tendencia a la somnolencia, con reactividad moderada, párpados ligeramente edematizados, con presencia de secreciones en ojo derecho; presencia de catéter periférico conectado a bomba infusora en miembro superior derecho, estructuras integras, tono y fuerza muscular ligeramente disminuida; piel y mucosas sonrosadas.

b) Medidas antropométricas:

 Peso:4.040 kg

 Talla: 51 cm

 P/T: Ligeramente aumentado (3.300 – 3.900 m)

 T/E Normal (47.3 – 51 cm)

 P/E: Aumentado (2.400 – 4.200 kg.)

 PC: Límite superior: 37 cm (Normal 33 – 37. Promedio 34 - 35)

 Según curva de crecimiento fetal: Mayor a percentil 90

c) Signos vitales:

 Temperatura: 36.9°C

 Frecuencia Respiratoria: 40 por minuto

 Frecuencia Cardiaca: 110 por minuto

d) Piel y anexos: Piel blanca, hidratada, lisa, normotérmica, sonrosada, ligeramente seca, con presencia de catéter periférico en miembro superior derecho. Cabello castaño obscuro, bien distribuido e implantado. Uñas bien implantadas, delgadas, de coloración rosadas.

e) Cabeza: Redondeada, proporcional al cuerpo, con 37 cm de diámetro, con bordes regulares, lisos, con fontanela bregmática ligeramente deprimida, de forma romboide, ligeramente deprimida y fontanela lamboidea con forma triangular.

f) Cara: Redondeada, proporcional a su cuerpo y con presencia de milias.

g) Ojos: De color marrón obscuro, cejas y pestañas bien implantadas. Parpados ligeramente edematizados, con bordes regulares y buena oclusión palpebral, pupilas fotoreactivas, con presencia de secreciones claras en ojo derecho.

h) Oído: Pabellón auricular íntegro, simétricos, tamaño proporcional a su cuerpo, con implantación en relación al ángulo externo del ojo. Conducto auditivo externo integro y en buen estado de higiene.

i) Nariz: De forma achatada simétrica, su piel y mucosas integras, fosas nasales permeables, no evidencia lesiones, ausencia de aleteo nasal. Se evidencia presencia milias.

j) Cavidad oral y oro faringe: A la inspección labios simétricos, tamaño proporcional a su cara, encías rosadas e integras, paladar formado, no presenta masas, mucosas de color rosado; no presenta lesiones ni sangrado.

k) Cuello: Simétrico, con movimientos voluntarios. A la palpación cadena ganglionar no edematizada, piel normo térmica, integra.

l) Tórax: Simétrico, de forma cilíndrico, movimientos respiratorios rítmicos, profundos con buena expansión torácica, no existe retracción intercostal. A la auscultación buen pasaje aéreo en ambos campos pulmonares y en la percusión sonidos resonantes. Frecuencia respiratoria

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