PROCESO DE PEDIATRIA

INDICE

1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………….3

1. FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA………………………………………………………………4-7

1. RESUMEN DE LA GUIA DE VALORACIÓN…………………………………………….8-9

1. RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO………………………………………………………..10

1. ESTRUCTURA DIAGNOSTICA…………………………………………………………....11

1.  PRIORIZACIÓN DIAGNOSTICA…………………………………………………………..12

1. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA………………………………………....…..13-17

1. ANEXOS………………………………………………………………………………………. 18

1. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………..19

INTRODUCCION

En Norteamérica la sepsis y el choque séptico, son un importante problema de salud pública y de los primeros motivos de ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva. La mortalidad en pacientes hospitalizados en salas generales y en terapia intensiva es de 25 a 30% y de 34 a 54% respectivamente. En México se reportaron los resultados de una encuesta realizada a 18 unidades de terapia intensiva y la sepsis fue de las tres primeras causas de ingreso en 85%de estas unidades. La principal causa de sepsis fue la neumonía (44%), seguida de gastrointestinales (13%) y las infecciones de heridas quirúrgicas (11%), otras e l(32%). El choque séptico fue la primera causa de defunción en 8 de las 18 unidades de medicina crítica. 

El  proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas, Trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad. Es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales.

Al llevar a cabo este proceso de enfermería revisaremos los diferentes cuidados que los pacientes pediátricos necesitan ya que al ser la población más vulnerable necesitan cuidados especiales y sobretodo focalizados en su edad. Valorar e Identificar las necesidades afectadas o en riesgo de padecer alguna afección, de las personas. Jerarquizar las necesidades afectadas o en riesgo, para brindar los cuidados pertinentes, de acuerdo a los problemas detectados. Elaborar planes de cuidados específicos para cada persona y de acuerdo a sus necesidades dependientes.

Choque Séptico

Fisiología y patología

Sepsis: Se define como un proceso inflamatorio sistémico secundario a infección. Las infecciones que con mayor frecuencia desencadenan sepsis son las secundarias a dispositivos intravasculares y bacteriemias, de la vía biliar infecciones del colon o pélvicas, de vías urinarias y neumonías. Choque: Es un estado de desequilibrio entre la oferta de oxígeno y de los nutrientes y las demandas tisulares de los mismos. Es una pérdida aguda de la adecuada capacidad de perfusión de los tejidos para alcanzar las necesidades metabólicas celulares.

La manifestación más conspicua y conocida del choque es la hipotensión arterial. Sin embargo hipotensión no es sinónimo de choque ni viceversa, pero es un signo de alerta para el diagnóstico y un signo de respuesta al tratamiento.

Factores etiológicos o precipitantes: Se considera que los microorganismos gramnegativos dan lugar a casi la mitad delos casos de choque séptico y la mayor parte de choque séptico.  (Figura 1)

Sitios más comunes de origen de bacteriemia  y sepsis:

a) Vías urinarias

b) Tubo digestivo

c) Vías respiratorias

d) Piel y heridas.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es la presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de los cuales debe ser alteración de la temperatura o recuento leucocitario:

1. Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C (rectal, vesical, oral o sonda central)
2. Taquicardia, definida como una elevación >2 DE (desviaciones estándar) de la media para su edad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso; o elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas; o por debajo del año de edad, bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita o disminución de la frecuencia inexplicable durante más de 0,5 horas.
3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.
4. Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) ó >10% de neutrófilos inmaduros.

Desde el punto de vista fisiológico existen 4 tipos de choque: hipovolémico, carcinogénico, obstructivo y distributivo. El choque séptico en fases iniciales es una forma de choque distributivo esto es, un choque con resistencias vasculares disminuidas, pero con el gasto cardiaco aumentado. Al final de su evolución clínica, sin una adecuada intervención terapéutica y a veces a pesar de ella, todos los tipos de choque terminan teniendo un componente distributivo.

La mayor parte de los episodios de choque séptico, son ocasionados por bacterias gramnegativos. El factor de virulencia más constante de estos microrganismos gramnegativos es una endotoxina que forma parte de la membrana celular externa de la bacteria. Es un lipopolisacarido que se libera al torrente sanguíneo cuando hay lisis bacteriana. La respuesta inicial del huésped es liberar un reactante hepático de fase aguda denominado proteína fijadora de lipopolisacarido. Esta proteína forma un complejo que se une con los receptores que se encuentran en los leucocitos mononucleares (monocitos y macrófagos).

Esta unión desencadena la producción de mediadores conocidos como citosinas (moléculas solubles liberadas por las células del sistema inmunitario, cuya función es activar otras células)

El choque séptico se desarrolla cuando se altera la homeostasis; está asociado a una sobreproducción de citosinas. Todos estos mediadores inflamatorios, debido a sus acciones, son causa de choque séptico y la evolución hacia la disfunción orgánica múltiple. (Figura 2)

1.- Disfunción termorreguladora: caracterizada por la presencia de hipertermia o hipotermia, apareciendo esta última especialmente en caso de edades extremas, sepsis profunda o enfermedad debilitante subyacente.

2.- Disfunción respiratoria: la sepsis se detecta casi siempre por la aparición de taquipnea o hiperventilación e hipoxemia. La sepsis provoca demandas extremas a los pulmones, requiriendo un volumen minuto alto. Ya que el sistema respiratorio esta disminuido y la resistencia en la vía aérea aumentada por bronco constricción, dificultándose la eficacia de la musculatura respiratoria. Casi el 85% de los pacientes necesitan apoyo mecánico ventilatorio de 7 a 14 días y más de la mitad desarrollan lesiones pulmonares aguda o severa, detectándose en la radiografía de tórax infiltrados algodonosos alveolo intersticiales reflejando la existencia de edema pulmonar por aumento de la permeabilidad alveolo capilar, produciendo hipoxemia marcada.

3.- Disfunción cardiovascular: aparece hiperdinamia (taquicardia e hipotensión), con mala distribución del flujo sanguíneo a los diferentes órganos (choque distributivo). Aunque el gasto cardiaco puede aumentar inicialmente, pronto aparece una depresión miocárdica con disfunción ventricular izquierda, pudiendo añadirse un componente cardiogénico al edema pulmonar. Por otro lado, la hipoxemia origina una respuesta refleja en forma de vasoconstricción pulmonar hipóxica dando lugar a hipertensión pulmonar con disfunción ventricular derecha por incremento de supostcarga.

4.- Disfunción Metabólica: la situación de choque se produce por un inadecuado aporte del sustrato metabólico, especialmente del oxígeno, o por un uso inadecuado del mismo (disminución de la extracción tisular de oxígeno, resultando una acidosis láctica. En un primer momento el consumo de oxígeno tisular es normal o esta aumentado en dependencia del aporte, para luego disminuir. (figura 3)

Otras alteraciones metabólicas encontradas en el choque son: hiperglucemia, hipokalemia, hiponatremia hipocalcemia, Disfunción renal: es común la oliguria transitoria, en relación a la hipotensión. Sin embargo, el restablecimiento del flujo urinario optimizando la volemia y normalizando la presión arterial no previene la aparición de necrosis tubular aguda y falla renal.  Disfunción hepática: en pacientes con función hepática normal previamente, son comunes las elevaciones de bilirrubina y de los niveles séricos de aminotransferasa, aunque no es frecuente el fallo hepático Disfunción hematológica: aparece leucocitosis, leucopenia, trombocitopenia ocoagulopatía subclínica con alargamientos moderados bien del INR, bien del TPT. Lacoagulación intravascular diseminada no es frecuente, aunque la sepsis severa si es común que curse con ella. Disfunción neuromuscular y del SNC: a lo largo de la evolución de la sepsis existe riesgo para el desarrollo del síndrome de debilidad neuromuscular prolongada (polineuropatía del enfermo crítico) por degeneración axonal. Son comunes las alteraciones del estado mental en forma de confusión, desorientación, letargia, agitación, obnubilaciones e incluso coma.

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