PROCESO DE ENFERMERÍA EN PEDIATRIA

Introducción

El Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí misma.

El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad.

El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de enfermería le da a la profesión la categoría de ciencia.

Etapas del proceso de enfermería:

1) Valoración de las necesidades del paciente. Recogida de datos, valoración organización y registro de dichos datos.

2) Diagnóstico de las necesidades humanas que la enfermería puede asistir. Puede ser de autonomía (diagnóstico de autonomía) o de independencia (diagnóstico de independencia). No se incluyen en este apartado los problemas de colaboración, ya que éstos se derivan de un análisis de datos desde la perspectiva de un modelo médico.

3) Planificación del cuidado del paciente. Fijación de objetivos y prioridades

4) Ejecución del cuidado. Intervención y actividades.

5) Evaluación del éxito del cuidado implementado y retroalimentación para procesos futuros.

Características Proceso de Enfermería

• Aplica el método científico

• Aplica el pensamiento crítico

• Permite la organización y gestión de las unidades asistenciales

• Organiza sistemas de Información

• Organiza la atención progresiva

• Asegura la calidad de atención

• Mejor gestión de los recursos

Este plan de cuidados contempla al individuo desde una perspectiva integral que tiende al máximo desarrollo de su potencial y da respuesta tanto a los problemas de colaboración cómo aquellos problemas que son competencia exclusiva de enfermería. Además se acompaña de unos registros que evitan la duplicidad de la información y permiten la recuperación de la misma.

Por todo ello se requiere como ya se menciono anteriormente se utilizara un método para sistematizar los cuidados (plan de cuidados), y una terminología común en la que todo el gremio enfermero se debe de apoyar (diagnósticos enfermeros según Taxonomía de la Nanda NOC, NIC). Son la base de lo ya mencionado.

Justificación

En este proceso se adaptaran planes de cuidados, a un paciente con Sx de Kawasaki, La aplicación del Proceso de Enfermería es de gran utilidad para dar una buena atención a los pacientes es un ejercicio profesional que contiene normas que garantizan la calidad de los cuidados de enfermería; para el profesional enfermero se produce un aumento de satisfacción al dar una buena atención, así como de la profesionalidad. Este proceso de enfermería se realizó con la finalidad de obtener una mejor calidad de vida y satisfacer sus necesidades.

El síndrome de Kawasaki es una vasculitis multisistémica aguda, autolimitada, febril, que afecta casi exclusivamente a niños pequeños. El SK afecta casi exclusivamente a niños pequeños, con una distribución etaria monomodal y una incidencia máxima a los 1-2 años; el 50% de los pacientes son menores de 2 años, el 80% menores de 4 años, y rara vez aparece la enfermedad en mayores de 8 años. La relación de aparición de la enfermedad en varones y niñas es de 1,5: 1. (2, 3, 4. Las tasas de incidencia específica por razas demuestran que el máximo riesgo corresponde a niños de origen japonés y coreano. En estos países las tasas de incidencia endémica anual son de 50-100 casos por cada 100.000 menores de 5 años. Otras comunidades presentan tasas de incidencia menor de 5-10 por 100.000 niños de origen europeo. En Estados Unidos 4000 a 8000 niños se ven afectados anualmente.

Resumen de la patología Sx de Kawasaki

La enfermedad de Kawasaki es un trastorno que afecta a la piel, la boca y los ganglios linfáticos y que típicamente se da en niños de menos de cinco años de edad. La causa de la enfermedad de Kawasaki se desconoce pero, si sus síntomas se detectan pronto, los niños afectados por esta enfermedad se pueden recuperar completamente en un plazo de pocos días. Pero si se deja sin tratar, puede evolucionar a graves complicaciones que pueden implicar al corazón.

La comprobación de la enfermedad de Kawasaki como causa de un proceso febril agudo y su diferenciación de otras entidades, como escarlatina, síndrome de Stevens-Johnson y exantemas víricos se basa en los criterios diagnósticos específicos expuestos por el Comité de investigación del Síndrome Mucocutaneo Ganglionar en Japón. Para hacer el diagnostico se debe reunir cinco de los seis criterios, al mismo tiempo de excluir otras enfermedades similares.

1) Fiebre de más de 5 días de evolución

2) Inyección conjuntival (sin exudado)

3) Alteraciones de la boca

Labios fisurados y eritematosos

Lengua aframbuesada

Eritema difuso de la cavidad bucal

4) Alteraciones en las extremidades

Eritema intenso de palmas y plantas

Edema indurado de manos y pies

Descamación de las puntas de los dedos de manos y pies

5) Rash cutáneo

6) Adenopatía cervical de diámetro mayor de 1,5 cm unilateral

En general se piensa qué el Síndrome de Kawasaki tiene etiología Bacteriana, debido a que sus características clínicas de exantema febril agudo, la naturaleza básicamente autolimitada de la vasculitis, la aparición regular de epidemias y la notable predilección por niños pequeños, sugiere el desarrollo de inmunidad adquirida por infección en los primeros años de la vida.

Desde el punto de vista anatomo-patológico el Síndrome de Kawasaki es una vasculitis multisistémica con predilección preferencial de las arterias coronarias

En los primeros 10 días de la enfermedad: existe infiltrado inflamatorio que parece iniciarse en los vasa-vasorum de las arterias coronarias e infiltración e hipertrofia de la intima. En éste periodo la media está intacta y no hay aneurismas coronarios. Se observan pancarditis, con infiltrado inflamatorio agudo en el sistema de conducción aurícula ventricular y células inflamatorias dentro del miocardio, rodeando a las arterias miocárdicas. El pericardio presenta inflamación intensa, a menudo con derrame. La inflamación endocárdica compromete particularmente las válvulas auriculo-ventriculares. Si bien muchos pacientes padecen insuficiencia cardiaca congestiva y disfunción miocárdica, la muerte en éste periodo suele ser súbita y por arritmias.

Entre los 10-40 días siguientes al comienzo de la fiebre: el infiltrado inflamatorio disminuye y madura gradualmente, pasando de predominio polimorfo nuclear a mononuclear. Disminuye el compromiso de la adventicia y se producen aneurismas por fragmentación de la lámina elástica interna y lesión de la media. El compromiso coronario suele ser bilateral y es más severo cerca de su origen. Disminuye la inflamación del corazón. En éste estadio la causa más frecuente de muerte es el infarto de miocardio por trombosis coronaria aguda.

Las alteraciones tardías (después de los 40 días): consisten en lesiones cicatrízales y fibrosantes en las arterias coronarias, sin nuevos signos inflamatorios. Puede haber trombosis organizada dentro de los aneurismas y evidencias de trombosis anteriores, con re canalización, calcificación y estenosis. La causa de muerte en éste periodo suele ser infarto agudo de miocardio o isquemia miocárdica crónica.

Existe un amplio espectro de manifestaciones cardíacas. Por lo menos el 60% de los pacientes presentan taquicardia con ritmo de galope y el 20% tienen signos de insuficiencia cardíaca congestiva, cuya gravedad varía desde una congestión vascular pulmonar leve hasta shock cardiogénico. El 30 % tiene derrame pericárdico en la primera semana, el 30% presenta insuficiencia tricuspidea y el 25% insuficiencia Mitral, detectada por Ecocardiografía. Estudiando la motilidad miocárdica en la primera semana de la enfermedad se puede ver un cierto grado de compromiso miocárdico en casi todos los pacientes. Los trastornos del ritmo y la disfunción miocárdica suele desaparecer con el uso de inmuno globulina endovenoso.

Tratamiento

Gammaglobulina EV: 2grms por kilo en infusión de 10-12 horas (disminuye el riesgo de coronariopatía)

Aspirina: se inicia el mismo día que la IGEV. La dosis el día 14 de la enfermedad y luego se continúa dosis diaria de 3-10 kg/día.

También se sugiere un posible rol de los corticoesteroides en el tratamiento, en la fase aguda.

Complicaciones Cardíacas

Infarto de miocardio: se registra en pacientes con aneurismas coronarios gigantes (> 8 mm de diámetro).

Insuficiencia cardiaca congestiva

Disfunción valvular

Pronóstico

Arritmias

Complicaciones no cardíacas

Artritis

Dolor abdominal y diarrea

Gangrena periférica

Meningitis aséptica

20% de los enfermos no tratados con IGEV desarrollan aneurismas

Menores de 1 año tienen más riesgos de aneurismas

Pacientes con coronariopatía tienen riesgos de infarto, muerte súbita, isquemia miocárdica durante un periodo de 5 años posteriores al inicio del SK.

Aparentemente puede haber regresión de los aneurismas.

Resumen de valoración

M.G.S.G femenina de 7 años de edad que cursa con un aneurisma coronario ocasionado por el síndrome de Kawasaki presentando signos y síntomas como: Fiebre, edema de las conjuntivas, vómitos, descamación de las manos pies y partes genitales, edematizacion de la lengua, inflamación de los ganglios se encuentra hospitalizada, en el hospital del IMSS No 1 en la ciudad de Tepic.

Su vivienda cuenta con todos los servicios públicos, casa propia y tiene habitaciones suficientes. Existe fauna nociva como cucarachas, a su valoración se observan las encías inflamadas y dentadura incompleta.

Presenta alergia al trimetropim con zulfametazol, en los estudios de gabinete que se realizo presento un aneurisma de las coronarias.

Pesa 23 kilos es un peso considerable, presenta encías inflamadas, labios resecos.

Su evacuaciones son duras y al defecar presenta dolor y distención del estomago, tiene poca ingesta de líquidos.

Sus signos vitales están alterados principalmente con la temperatura presentando hasta 400C en su estancia hospitalaria, pero refieren que en su casa presenta dolor de las extremidades inferiores al realizar ejercicio.

No tiene problemas para conciliar el sueño pero es muy nerviosa y tiene temor a enfrentarse ante cualquier situación que no pueda solucionar, sobre todo en su estancia hospitalaria se muestra con inquietud y miedo.

Su estado físico y mental de acuerdo a su edad es normal, en su casa es muy dedicada a la escuela y no ocasiona ningún problema.

Se acepta tal y como es, pero ella está enterada de su enfermedad y se pone triste ya que no puede correr y eso le encanta.

Es hija única lleva una bonita relación con sus papas y una tia que la cuida cuando sus papas se encuentran trabajando.

No presenta ninguna alteración en sus genitales y sus caracteres sexuales se encuentran en desarrollo de acuerdo de su edad.

Se estresa muy fácilmente y eso le ocasiona aislarse de lo que le cause miedo

Su familia es católica y tienen fe en que se va a recuperar muy pronto.

RAZONAMIENTO DIAGNOTICO (PERNSAMIENTO CRÍTICO)

DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DE DATOS PROBLEMA

P FACTORES RALACIONADOS

E SIGNOS Y SINTOMAS

S

Aumento de la temperatura corporal, resequedad de la piel Dominio 2: Nutrición

Clase 5: Hidratación (00027)

Déficit de volumen de líquidos

Perdida activa del volumen de líquidos Fiebre 40 oC

Vomito, edema de conjuntivas descamación de la piel y área genital edematizacion de la lengua

Aislamiento, temor, preocupación Dominio:9

Afrontamiento tolerancia al estrés

Clase:1 respuesta

postraumática (00114)

Síndrome de estrés de traslado Trasladarse de un lugar a otro y aislamiento Nerviosa, temor a equivocarse, aislamiento personal, preocupación por su enfermedad y miedo a que se traslade de un lado a otro, durante su estancia hospitalaria.

Cansancio al realizar ejercicio y dolor de huesos Dominio: 4 actividad y reposo

Clase: 4 respuesta cardiovascular y pulmonar (00029)

Disminución del gasto cardiaco Alteración en la frecuencia cardiaca Taquicardia, cambios de coloración de la piel y prolongación del llenado capilar.

Esfuerzo y dolor al evacuar y presencia de hemorroides Dominio 3: eliminación e intercambio.

Clase 2: función gastrointestinal (00011)

estreñimiento Estrés Distención abdominal esfuerzos con la defecación

PLAN DE CUIDADOS CON TAXONOMIAS NANDA, NOC, NIC

Dominio : 2 nutrición (00027)

Clase : 5 hidratación

No de Pág. 84

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa de volumen de líquidos m/p aumento de la temperatura corporal y resequedad de la piel.

Definición: disminución de líquidos intravascular, se refiere a la deshidracion o perdida solo de agua, sin cambios en el nivel de sodio.

Resultado (NOC)

hidratación No de pág. 493

Definición: Agua adecuada a los compartimientos intracelular y extracelular del organismo.

Escala Diana 6/15 Evaluacion 15

060201 piel tersa

1 2 3 4 5

060205 sed

1 2 3 4 5

060221 pulso rápido

1 2 3 4 5

Intervenciones (NIC) No de Pág. 771

Tratamiento de la fiebre.

Actividades

1. Tomar la temperatura lo más frecuente que sea

2. Administrar medicación antipirética

3. Administrar líquidos IV

4. Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en las ingles y las axilas

5. Administrar un baño tibio con una esponja

Fundamento de la intervención.

Los medios físicos le permiten al cuerpo perder calor a través de la conducción, la convección o la evaporación. La conducción ocurre cuando el calor se intercambia entre dos objetos que están en contacto. La convección ocurre cuando el aire cálido en contacto con un objeto circula y es reemplazado por aire más frío en un ciclo continuo. Cuando el agua se evapora de un objeto, se pierde el calor superficial y el objeto se enfría.

PLAN DE CUIDADOS CON TAXONOMIAS NANDA, NOC, NIC

Dominio 9: afrontamiento /tolerancia al estrés( 00114) pág.: 235

Clase 1: respuestas postraumáticas

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA síndrome de estrés de traslado r/c aislamiento y Trasladarse de un entorno a otro m/p preocupación del traslado, aislamiento y preocupación.

Definición: alteraciones fisiológicas y psicológicas como consecuencia del traslado de un entorno a otro.

Resultado (NOC)

No de pago 493

Definición:

Escala Diana 11/15 evaluación 15

130112 mantenimiento de la relación padre e hijo

1 2 3 4 5

130123 pregunta sobre la enfermedad

1 2 3 4 5

130127 Mantiene el control

1 2 3 4 5

Intervenciones (NIC) No de Pág. 317

Disminución de estrés por traslado

Actividades

1. Valorar/necesidad deseo del individuo de apoyo social

2. Evaluar los sistemas de apoyo disponibles

3. Controlar la presencia de signos y síntomas fisiológicos y psicológicos por estrés

4. Proporcionar actividades recreativas

5. Evaluar de la interrupción del estilo de vida

Fundamento de la intervención.

El apoyo psicológico ha demostrado tener una influencia positiva sobre la experiencia del cuidado de las enfermedades crónicas y de los cuidadores familiares. Se describe como "un proceso de interacción entre personas o grupos de personas, que a través del contacto sistemático establecen vínculos de amistad y de información, recibiendo apoyo material, emocional y afectivo en la solución de situaciones cotidianas en momentos de crisis.

PLAN DE CUIDADOS CON TAXONOMIAS NANDA, NOC, NIC

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Dominio 4: actividad/ reposo ( 00029) pag.134

Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Disminución del gasto cardiaco r/c Alteración en la frecuencia cardiaca m/p Taquicardia, cambios de coloración de la piel y prolongación del llenado capilar.

Definición: la cantidad de sobrecarga bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.

Resultado (NOC)

Efectividad de la bomba cardiaca

Definición: Adecuación del volumen de sangre expulsada del ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión sistémica

Escala Diana 9/15 evaluación 13

040003 Índice cardiaco

1 2 3X 4 5

040006 pulsos periféricos

1 2 3 X 4 5

040031 palidez

1 2 3X 4 5

Intervenciones (NIC)

Disminución de la hemorragia nasal

Actividades

1. Aplicar presión manual sobre el puente de la nariz

2. Identificar la causa de la hemorragia

3. Vigilar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre

4. Colocar tapones en la cavidad nasal

5. Promover la reducción del estrés

Fundamento de la intervención.

El taponamiento evitara la pérdida de sangre y favorecerá a un formación de coagulo.

PLAN DE CUIDADOS CON TAXONOMIAS NANDA, NOC, NIC

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Dominio 3: eliminación e intercambio (00011)

Clase: función gastrointestinal No de pag 102

Estreñimiento r/c Estrés emocional m/p Distención abdominal esfuerzos con la defecación.

Definición: Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa y/o incompleta de heces excesivamente duras y secas.

Resultado(NOC) No de pag 237

Eliminación intestinal

Escala Diana 6/ 15 evaluación 12

050102 control de movimientos intestinales

1 2 3 4 5

050113 control de la eliminación de heces

1 2 3 4 5

050110 ausencia de estreñimiento

1 2 3 4 5

Intervenciones (NIC) No de Pág 573

Manejo del estreñimiento

1. Identificar los factores que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

2. Instruirá al paciente o familia acerca de la dieta rica en fibra.

3. Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario

4. Pesar al paciente regularmente

Fundamento de la intervención.

Las alteraciones en la eliminación intestinal son originadas por enfermedades orgánicas o alteraciones funcionales relacionadas con situaciones psíquicas(estreñimiento

Conclusión

La elaboración de un plan de cuidados es un método eficaz en la práctica diaria en nuestro ámbito laboral, permitiendo la orientación de los cuidados hacia objetivos comunes que tenemos la necesidad de cumplir para la mejora en la calidad asistencial del paciente y una mejor calidad de vida. Los cambios sociales que se vienen produciendo generan una demanda de servicios en materia de salud que solo la profesión enfermera puede ofrecer al individuo, familia y comunidad ya que somos los que estamos más en contacto con el paciente y un pilar fundamental en el cumplimiento de los objetivos. Los planes de cuidados son un instrumento útil para la valoración y el seguimiento de los problemas de nuestra área de competencia exclusiva, ya que muestran un contenido científico y aprendemos a desarrollar el pensamiento crítico para la valoración del paciente, esto nos lleva a un punto estratégico en nuestro trabajo y contribuyen al desarrollo de la profesión y superación laboral en enfermería.

Referencias bibliográficas

1. Nanda internacional diagnósticos enfermero definiciones y clasificación 2009-2011.

2. Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher,Joanne McCloskey Dochterman clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) Quinta edición.

3. Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L. Maas, Elizabeth Swanson clasificación de resultados de enfermería (NOC) cuarta edición

4. Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 107 - Agosto/2001

Página: 34-35 SINDROME DE KAWASAKI Dra. Aydeé Burgos F, Dr. Carlos Vega, Dra. Stella Cicono, Dra. Graciela González.

http://med.unne.edu.ar/revista/revista107/kawasaki.html

5. Gonzalo Quezada-Chavarría, Raymundo Ramírez-Serrallonga, Scarlett Elizabeth Quezada-Cuevas, Jorge Salazar-Salas, Ignacia Fernández-Gómez Ramiro Israel Esparza-Pérez Enfermedad de Kawasaki. Análisis de 17 casos

http://edumed.imss.gob.mx/edumed/rev_med/pdf/gra_art/A232.pdf

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