Pae obstetricia

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

ESCUELA DE ENFERMERIA (OSBA)

Proceso De Atención De Enfermería

ENFERMERIA QUIRURGICA

Profesora: María Mele

ALUMNA: Mariela Chuca

CARRERA: Enfermería Universitaria

Fecha: Noviembre 2014

INDICE

• Guía de valoración

• Presentación o introducción de enfermería

• Indicaciones medicas

• Ficha farmacológica

• Plan De Cuidados

• Confrontación bibliográfica

• Resumen de enfermería

• Bibliografía

Guía De Valoración

1.- Datos De Identificación:

- Nombre y Apellido: Marta Irene Di Primo                                              -Nacionalidad: Argentina

-Edad: 78años                                 -Estado Civil: casada                            -sexo: femenino        

-Domicilio: Mercedes 4945 PB      - Obra Social: OSBA                            -D.N.I.: 3279241

2.- Ingreso:

-Fecha de Ingreso: 28/10/14

-Forma de Ingreso: Camilla…….Silla de Ruedas…….Ambulando…X….Otros………

-Acompañado: Solo……..Familia…X…..Amigos……..Otros…….

-Motivo de Ingreso/Principal Dolencia: CIRUGIA PROGRAMADA

-Diagnostico Presuntivo: BOSCIO MULTINODULAR

3.- Antecedentes Personales:

-Alérgico?. .--                       a qué? …--

-Vacunas: HBV…….HVA……..BCG……..Antitetánica…….      Otros: todo

-Enfermedades Padecidas:  DBT:…..HTA……SIDA…….HEPATITIS……CANCER…….

-Otros: EXTABAQUISTA, GASTRITIS CRONICA, OSTEOPOROSIS, HIPOTIROIDES, VARICES

-Toma Medicación habitualmente?  NO

-Cual?  

-Intervenciones Quirúrgicas Previas: SI

-Internaciones Previas: SI… APENDICECTOMIA CONVENCIONAL, HISTERECTOMIA

4.- Antecedentes Familiares:

-Constitución Familiar: Madre……Padre………Hijos…X…

-Cardiopatías: Asma……..Hipertensión…….Glaucoma……DBT…..Sida……TBC……Hepatitis…….

Cáncer……. De qué?

-Enfermedades Psiquiátricas: No

-Adicciones: Tabaco…X…Alcohol……Drogas………Otros:

VALORACION DE NECESIDADES BASICAS

5.-Respiracion

- Vías Respiratorias: Permeables…X…Secreciones…..Expertor…..Disnea……Tiraje…….

-Tos: SI..X....NO……..  Productiva……..    Seca…X..Aguda…… Crónica……..Ruidos…….

-Pulmonares: SI……NO…X..Sibilancias…….roncus……

-Control de TA: 130/70mmhg   -tratamiento:

-Signos Asociados: Sudoración:………….Escalofríos……..Sed…….Hiperpnea……

Taquipnea……..               Otros:

6.- Estado Cardiovascular:

-Pulso: 68 l/min                               -Frecuencia: 17 resp x`                         ritmo: REGULAR

7.- Estado Neurosensorial:

-Pupilas: Isocónicas…X…..Anisoconicas…....Reacción a la luz……..

-Audición: Normal…X…Hipoacusia……….Sordera……Audífono……

-Visión: Normal…X…Catarata……..glaucoma……Ceguera……Otros…..

-Dolor: SI…….NO…X…

-Nivel de Conciencia: Consiente…X…Somnoliento…..Estuporoso…….Coma……

Excitado….Totalmente Inconsciente………

8.-Higuiene y Piel

-HábitosHigiénicos: SI/ NORMALES

-Sola o con Ayuda:  SOLA

-Se Viste Sola o con Ayuda: SOLA

-Piel: NORMAL. CONSERVADA

-Coloración: Rosada..X…..Pálida…..Cianótica……Ictericia……Otra:

-Características: Intacta…X…Herida…..Escara……Edema…….Otra:

9.- Nutrición:

-Talla Aproximada: 1.60 cm

-Peso Actual: NO SABE

-Peso de Ingreso: NO SABE

-Ha tenido pérdida de peso antes de ingresar? No

-Hábitos Dietéticos: NORMALES

-Alimentos no tolerados: NINGUNO

-Estado General: Conservado…X…..Adelgazado…….Obeso……Otros:

-Dieta: Normal…….Hipo sódica…….P/diabético…….otros:

-Ingesta diaria habitual: PR…X..H de C…X..GR…X.              Otros:

- Acepta la comida del hospital: SI

-Piezas Dentarias: Completas……..Incompletas……Prótesis…X..

-Alimento Parenteral: NO

10.-Eliminacion y Sexualidad:

-Abdomen: Blando…X…Indoloro…X…Distendido……Doloroso…..Otros:

-Ruidos Hidroaéreos: SI……NO…X..               Distendido…..

-Función Intestinal: ultima deposición: 30/10/14

-Estreñimiento………. Diarrea…..Retención……              Otros: ---

-función urinaria: ultima diuresis: 31/10/14 TM.

-Sonda Vesical: SI….NO…X..

11.- Sexualidad:

- Menstruación: Regular……Irregular…..Retirado…X..

-Flujo Vaginal: SI……NO…X….

-Lesiones Vaginales: SI…….NO…X..

-Menopausia: SI……NO…..

-Embarazo: SI…X…NO…..

-Parto Normal: Normal…X.. Cesárea……

-Usa o no anticoncepción? NO

12.- Sueño y Reposo:

-Descanso: SI…X..NO…..

-Factores que lo afectan:

-Horas de sueño antes de entrar al hospital? 10 Hrs.

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