Pae obstetricia

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

ESCUELA DE ENFERMERIA (OSBA)

Proceso De Atención De Enfermería

ENFERMERIA QUIRURGICA

Profesora: María Mele

ALUMNA: Mariela Chuca

CARRERA: Enfermería Universitaria

Fecha: Noviembre 2014

INDICE

• Guía de valoración

• Presentación o introducción de enfermería

• Indicaciones medicas

• Ficha farmacológica

• Plan De Cuidados

• Confrontación bibliográfica

• Resumen de enfermería

• Bibliografía

Guía De Valoración

1.- Datos De Identificación:

- Nombre y Apellido: Marta Irene Di Primo                                              -Nacionalidad: Argentina

-Edad: 78años                                 -Estado Civil: casada                            -sexo: femenino        

-Domicilio: Mercedes 4945 PB      - Obra Social: OSBA                            -D.N.I.: 3279241

2.- Ingreso:

-Fecha de Ingreso: 28/10/14

-Forma de Ingreso: Camilla…….Silla de Ruedas…….Ambulando…X….Otros………

-Acompañado: Solo……..Familia…X…..Amigos……..Otros…….

-Motivo de Ingreso/Principal Dolencia: CIRUGIA PROGRAMADA

-Diagnostico Presuntivo: BOSCIO MULTINODULAR

3.- Antecedentes Personales:

-Alérgico?. .--                       a qué? …--

-Vacunas: HBV…….HVA……..BCG……..Antitetánica…….      Otros: todo

-Enfermedades Padecidas:  DBT:…..HTA……SIDA…….HEPATITIS……CANCER…….

-Otros: EXTABAQUISTA, GASTRITIS CRONICA, OSTEOPOROSIS, HIPOTIROIDES, VARICES

-Toma Medicación habitualmente?  NO

-Cual?  

-Intervenciones Quirúrgicas Previas: SI

-Internaciones Previas: SI… APENDICECTOMIA CONVENCIONAL, HISTERECTOMIA

4.- Antecedentes Familiares:

-Constitución Familiar: Madre……Padre………Hijos…X…

-Cardiopatías: Asma……..Hipertensión…….Glaucoma……DBT…..Sida……TBC……Hepatitis…….

Cáncer……. De qué?

-Enfermedades Psiquiátricas: No

-Adicciones: Tabaco…X…Alcohol……Drogas………Otros:

VALORACION DE NECESIDADES BASICAS

5.-Respiracion

- Vías Respiratorias: Permeables…X…Secreciones…..Expertor…..Disnea……Tiraje…….

-Tos: SI..X....NO……..  Productiva……..    Seca…X..Aguda…… Crónica……..Ruidos…….

-Pulmonares: SI……NO…X..Sibilancias…….roncus……

-Control de TA: 130/70mmhg   -tratamiento:

-Signos Asociados: Sudoración:………….Escalofríos……..Sed…….Hiperpnea……

Taquipnea……..               Otros:

6.- Estado Cardiovascular:

-Pulso: 68 l/min                               -Frecuencia: 17 resp x`                         ritmo: REGULAR

7.- Estado Neurosensorial:

-Pupilas: Isocónicas…X…..Anisoconicas…....Reacción a la luz……..

-Audición: Normal…X…Hipoacusia……….Sordera……Audífono……

-Visión: Normal…X…Catarata……..glaucoma……Ceguera……Otros…..

-Dolor: SI…….NO…X…

-Nivel de Conciencia: Consiente…X…Somnoliento…..Estuporoso…….Coma……

Excitado….Totalmente Inconsciente………

8.-Higuiene y Piel

-HábitosHigiénicos: SI/ NORMALES

-Sola o con Ayuda:  SOLA

-Se Viste Sola o con Ayuda: SOLA

-Piel: NORMAL. CONSERVADA

-Coloración: Rosada..X…..Pálida…..Cianótica……Ictericia……Otra:

-Características: Intacta…X…Herida…..Escara……Edema…….Otra:

9.- Nutrición:

-Talla Aproximada: 1.60 cm

-Peso Actual: NO SABE

-Peso de Ingreso: NO SABE

-Ha tenido pérdida de peso antes de ingresar? No

-Hábitos Dietéticos: NORMALES

-Alimentos no tolerados: NINGUNO

-Estado General: Conservado…X…..Adelgazado…….Obeso……Otros:

-Dieta: Normal…….Hipo sódica…….P/diabético…….otros:

-Ingesta diaria habitual: PR…X..H de C…X..GR…X.              Otros:

- Acepta la comida del hospital: SI

-Piezas Dentarias: Completas……..Incompletas……Prótesis…X..

-Alimento Parenteral: NO

10.-Eliminacion y Sexualidad:

-Abdomen: Blando…X…Indoloro…X…Distendido……Doloroso…..Otros:

-Ruidos Hidroaéreos: SI……NO…X..               Distendido…..

-Función Intestinal: ultima deposición: 30/10/14

-Estreñimiento………. Diarrea…..Retención……              Otros: ---

-función urinaria: ultima diuresis: 31/10/14 TM.

-Sonda Vesical: SI….NO…X..

11.- Sexualidad:

- Menstruación: Regular……Irregular…..Retirado…X..

-Flujo Vaginal: SI……NO…X….

-Lesiones Vaginales: SI…….NO…X..

-Menopausia: SI……NO…..

-Embarazo: SI…X…NO…..

-Parto Normal: Normal…X.. Cesárea……

-Usa o no anticoncepción? NO

12.- Sueño y Reposo:

-Descanso: SI…X..NO…..

-Factores que lo afectan:

-Horas de sueño antes de entrar al hospital? 10 Hrs.

-Horas de sueño después de entrar al hospital? 10 A 12 Hrs aproximadamente

-Toma Sedantes: NO         Cual?       Dosis?

13.- Factores Psicológicos y Espirituales:

-Actitud: Aceptación…x...Miedo……Preocupación……Hostilidad…..Angustia……

  Negación……..Ansiedad…….

-Comunicación: SI..X..NO….             Cómo? oral

-Cobertura Social: OSBA

-Grupo Familiar: Colaboradora: …X….Difícil:……Abandona al enfermo…….

-Tuvo alguna vez o estuvo en tratamiento psicológico psiquiátrico? NO

-Religión: católica                               La práctica: SI….NO…X...

14.- Comunicación:

-Ubicado: Tiempo…X...Espacio…X..Persona…X...

-Conducta Manifiesta: Demandante…..Inquieto…..Hipo activo…..Cooperador…X….

 -Cuestionador:…...Otro:

-Habla: Claro…X…Confuso…..Afásica….No Verbal…..Escrita…..Gestual…..

15.- Trabajo y Estudio

-Primario…x… Secundario…x… Terciario…x…Universitario……..

-Trabaja? SI…. NO…X...                -En relación de dependencia o independencia?

-Es jubilado? …SI…..       Recibe la jubilación…SI…..

16.- Agonía y Muerte:

-Conoce su diagnóstico? SI…X…NO…..

-Conoce su pronóstico? SI…X….NO…..

-Enfermedad terminal? SI…….NO…X...

-Sistema de apoyo: Familia…X…Amigos……Otros:

-Etapas del proceso de duelo: Negación…Ira…..Depresión…..Aceptación…X…

-Valoración del grado de dependencia: Independiente…X….Semidependiente……..

  Dependiente………

Presentación o introducción de Enfermería

Paciente femenina de 78 años de edad, que ingresa el 28/10/14 acompañada por familiar  a sala de internación del policlínico bancario por cirugía programada. Cursa su preoperatorio inmediato de tiroidectomía total por bocio multinodular.

Al momento de su internación (enfermería 11, habitación 246) la paciente se encuentra lucida, ubicada en tiempo, espacio y persona, a febril, normotensa, con regular mecánica ventilatoria.

• Motivo de internación:  cirugía programada por bocio multinodular
• Antecedentes: 1) HIPOTIROIDISMO

                           2) OSTEOPOROSIS

                           3) GASTRITIS CRONICA

                           4) VARICES

                           5) EX TABAQUISTA

                           6) APENDICECTOMIA CONVENCIONAL

                           7) HISTERECTOMIA

Indicaciones Médicas

Habitación: 246  (enf. 11)          Fecha: 31/10/14             Nombre: Marta Irene Di Primio

...