Proceso Enfermero Materno Infanil

VALORACION.

FICHA DE IDENTIFICACION.

NOMBRE: L.D.D. ESTADO CIVIL: CASADA.

EDAD: 30 AÑOS. RAZA: LATINOAMERICANA.

OCUPACION: AMA DE CASA. RELIGION: CATOLICA.

RESIDENCIA: CALLE # 212 POB. C-41 HUIMANGUILLO TABASCO.

LUGAR DE ORIGEN: HUIMANGUILLO TABASCO.

PERSONA RESPONSABLE: JOSE MANUEL JIMENEZ MORALES.

FECHA Y HORA DE INGRESO: 20/07/11 07:00 PM.

TIPO DE SANGRE: O POSITIVO.

PESO: 61 KG ESTATURA: 1.60 M SEXO: FEMENINO.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

MADRE: viva.

PADRE: vivo.

DIABETES: negado.

HIPERTENSION ARTERIAL: La paciente refiere que su madre padece hipertensión desde hace 5 años.

OBESIDAD: negado.

DROGADICCION: negado.

ALCOHOLISMO: refiere que su esposo, ingiere alcohol por lo menos 2 veces cada 2 semanas.

TABAQUISMO: negado.

ALERGIAS: negado.

VIOLENCIA INTRAFAMILIAR: negado.

DATOS PERSONALES NO PATOLOGICOS. (DPNP)

Paciente refiere que come tres veces al dia en porciones normales.

Defeca una vez al dia, se lava los dientes tres veces al dia.

Su habitación cuenta con paredes de concreto, cuatro puertas, una ventana chica, y seis ventanas grandes y piso de concreto.

Refiere que sale a caminar una vez a la semana.

Su grado de escolaridad es de secundaria.

Uno de sus pasatiempos preferidos es tejer y costurar.

Cuenta con servicio de agua, de luz y de drenaje.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. (APP)

Refiere que hace 4 años le realizaron apendicetomía.

GINECOLOGICOS Y OSTETRICOS.

Menarca: 13 años Telarca: 12 años.

IVSA: 21 años. No. De parejas sexules: 1.

FUR: 20/Oct/10 Gestas: 2.

PARA: 2. Cesarea: 0.

Abortos: 0. Fu parto: 21/07/11.

Edad del primer embarazo: 22 años.

No. De nacidos vivos: 2. Nacido con mas peso: no.

Nacido con menos peso: no. Metodo de planificación familiar: no.

EXPLORACION FISICA.

CABEZA.

Normoencefalo, cabello con pocos signos de caspa, cuero cabelludo hidratado al igual que el cabello.

Cuenta con 2 cicatrices en cráneo.

En cabello se observa abundante y con brillo.

Oidos:

Posición simetrica, se observa sin exeso de serumen, membrana timpánica se observa normal con color aperlado.

Cara:

Se observa con cejas bien pobladas, simetricas.

Piel hidratada sin presencia de manchas o de cicatrices.

Ojos:

Simétricos y ligeramente enrojecidos.

Nariz:

Simétrica y recta, sin presencia de signos de secreción ni inflamados, color uniforme de la mucosa.

Boca:

Labios color rosado con textura rugosa y ligeramente reseca.

Parte interna de los labios y la mucosa bucal: color rosado uniforme, textura humeda, lisa, suave, brillante y elástica.

Cuenta con 26 dientes, sin presencia de caries ni mal aliento. Encías rosadas y humedas.

Cuello:

Cabeza centrada, movimientos coordinados, sin molestias, ganglios linfáticos no palpables, traquea uniforme y centrada.

Glándulas tiroides no visibles. Sin problemas para deglutir.

Torax:

Simetría torácica normal. Piel lisa sin manchas ni cicatrices.

Temperatura normal.

Columna verticalmente alineada.

Detección de resonancia excepto sobre la escapula.

Con murmullo vesicular y sonidos broncovesiculares, expulsión simetrica del aire.

Numero de costillas completo (24) con pulso apical y ruidos cardiacos.

Mamas y axilas:

Ligera diferencia en tamaño habitualmente simétrico, pigmentación aumentada con presencia de calostro y producción de leche materna.

Abdomen:

Piel con presencia de estrías, con cicatriz presente de una apendicetomía, útero palpable a nivel del ombligo, con ligero dolor a la palpación.

Genitales:

La vagina tiene un aspecto edematoso y amoratado, sin presencia de episiotomía ni desgarro, con presencia de loquios moderados y de color rojo brillante con olor a carne.

Extremidades:

Tamaño de musculos igual en ambas extremidades.sin contracturas ni acortamientos, sin temblores.

Con turgencia inmediata, uñas limpias y sanas.

Musculos en reposo normalmente firmes y con movimientos coordinados, igual fuerza en ambas extremidades.

Funciones sensoriales normales, con ligero cosquilleo o sensación táctil.

PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON.

PATRON 1: PERCEPCION- MANEJO DE LA SALUD.

La paciente se considera una persona sana, no realiza ningún habito perjudicial para su salud, y llevó control de su embarazo en su centro de salud, niega ser alérgica a alguna sustancia.

PATRON 2: NUTRICIONAL-METABOLICO.

Ingiere un litro de agua al dia, su ingesta de alimentos regularmente suele ser pollo, huevo, res, frijoles. Refiere haber consumido acido fólico durante su embarazo. Ha aumentado de peso en los últimos meses, piel ligeramente reseca y presencia de estrías en el abdomen, mucosas sin lesiones.

PATRON 3: ELIMINACION.

Micciona 4 veces al dia a 6 veces, sin molestias.

Sudoración normal.

PATRON 4: ACTIVIDAD-EJERCICIO.

Cuenta con la fuerza y energía suficiente para afrontar las actividades de la vida diaria de la vida.

Sale a caminar una vez a la semana.

Presión arterial: 120/70

Respiración: 19.

PATRON 5: SUEÑO-DESCANZO.

La paciente refiere que los últimos días no ha podido conciliar bien el sueño por molestias del embarazo. Dormía de entre 2 a 3 horas por la noche.

PATRON 6: COGNOCITIVO-PERCEPTUAL.

La mayoría del tiempo le es fácil tomar decisiones.

PATRON 7: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO.

Refiere que esta conforme consigo misma.

Se ve como una persona capaz y segura de las decisiones que toma.

PATRON 8: ROL-RELACIONES.

Actualmente reside en casa propia con su esposo y una hija de 4 años de edad.

Cuenta con un grupo social al cual pertenece, considera que tiene buenas relaciones sociales.

PATRON 9: SEXUALIDAD-REPRODUCCION.

Aparición de la menarca a los 13 años, su periodo menstrual de 6 a 7 días e irregular, utiliza métodos anticonceptivos hormonales en inyecciones y después de platicarlo con su pareja decidieron que como método de anticonceptivo se practicaría la salpingoclasia.

PATRON 10: ADPATACION-TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Refiere que el nacimiento de su bebé ha sido un evento importante en su vida.

También que su pareja es alguien de confianza para poder contar sus problemas y que ambos tratan de resolver los problemas cuando se presentan

PATRON 11: VALORES-CREENCIAS.

La religión es muy importante en su vida, cree que Dios esta a su lado.

Actualmente es catolica y no interfiere o influye negativamente.

La enfermedad para ella es un problema que se presenta cuando hay un descuido en la persona.

La muerte para ella es “algo que tiene que pasar tarde o temprano”.

VALORACION SEGÚN HENDERSON.

CARACTERISTICAS PERSONALES.

Nombre: L. D.D Edad: 30 años. Sexo: católica.

Estado civil: casada Religion: catolica Etnia:

Escolaridad: secundaria Ocupacion: ama de casa.

Hospitalizaciones previas: no.

Motivo de ingreso:

Esta tomando medicamentos: no.

Signos vitales. Temp: 35.9 Pulso: 60 Resp: 19 Presion arterial: 120/70

Familia numero de miembros: 3 personas.

Con quien vive: con su esposo y su hija de 4 años.

Problemas de relación con la familia: si__ no__

1. Oxigenación.

Lleva una vida activa, sin ningun antecedente de enfermedades cardio respiratorias. También refiere que ha aumentado de peso.

2. Nutrición e hidratación:

Consume diariamente 1 L. de agua al dia, ingiere alimentos tres veces al dia en porciones normales, normalmente carne de res, pollo, frijoles y algunas verduras.

3. Eliminación:

Refiere que micciona

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