Proceso de atención de neumonia

Introducción

El presente trabajo de cuidados de enfermería es un paciente con neumonía; en el cual se busca  brindar con cuidados holístico atreves del método de enfermería utilizando datos significativos del caso para la cual se formula diagnósticos y actividades humanas a realizar por parte del estudiante en enfermería.

Dichos datos para la realización del proceso de atención de enfermería fueron recolectados en el Hospital DR Alberto Duhau de la Provincia de Buenos Aires el día 30 de Mayo de 2015 a las 09:00 AM en el servicio  de pediatría del turno mañana.

Presentación del sujeto de atención (sja)

Paciente lactante de un (1) año y tres (3) mes que ingresa a la guardia de pediatría del Hospital DR Alberto Duhau traído en alzas por su madre el día 29 de Mayo de 2015 a las 07:30 AM; la madre manifiesta que su hijo tiene problema para respirar, sueño prolongado y no quiere alimentarse, al momento de la revisación el médico diagnostica que el lactante presenta un cuadro de neumonía y que requiere internación inmediata.

                         PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Valoración de enfermería

Entrevista

• Nombre y Apellido: NN
• Fecha de nacimiento: 1 de marzo de 2014
• Edad: 1 año y 3 mes
• Sexo: masculino
• Nacionalidad: argentina
• Obra social: DIVA
• Dirección: Sarmiento al 4000
• Religión: católica
• Vacunas: completas y actualizadas según la edad.

• RN: BCG (única dosis), HB.
• 2 meses: HB (segunda dosis), Cuádruple, Sabin
• 4 meses: cuádruple (segunda dosis), Sabin (segunda dosis)
• 6 meses: HB (tercera dosis), cuádruple (tercera dosis), Sabin (tercera dosis)
• 12 meses: SRP (triple viral), HA

• Intervenciones previas: no presenta
• Controles habituales: en la salita de su barrio
• Tratamiento habituales: no presenta
• Alergias: no presenta
• Enfermedades generales: no presenta
• Motivo de consulta: Dificultad respiratoria y malestar general.
• Motivo de internación: Nino menor de 2 anos, luego de los examen complementarios se observa una neumonía.
• Diagnostico medico: Neumonía
• Estado actual: Estable
• Antecedentes heredo familiares: Mama (Hipotiroidea), hermanos (alérgicos).

SIGNOS VITALES:

• T°: 37,3 °C (Normo térmico)
• FR: 40 c.r.x´ (Taquineico)
• FC: 134 L.x’ (Taquicardico)

• S02: 92%
• Peso: 10,700 kg
• Talla: 74cm

EXAMEN FISICO:

• Aspecto general

Lactante mayor de 1 año y un mes, se observa piel pálida y con ojos hundidos y movimientos activos, tranquilos

• Perímetro cefálico: 36 cm.

• Piel y anexos

Piel de color trigueña, presenta prurito en la parte del tórax y en zona genital se observan lesiones y escaldaduras, mucosas pálidas y deshidratadas, permeables e integras, normo térmico.

• Cabeza

A la inspección  se encuentra la cabeza simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, buena implantación de cabello de color negro, lacio y sin brillo, limpio. A la palpación se determina la fontanela posterior cerrada y fontanela anterior dura, no presenta masas o nódulos.

• Cara

A la inspección se observa simetría en la cara, forma ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo, no presenta ninguna alteración, el color de la piel normal, integro de textura blanda. A la palpación temperatura normal sensible al tacto, tiene consistencia blanda, no hay dolor o tumefacción.

• Ojos

Se observa buena distribución e implantación de cejas, parpados simétricos, buena oclusión de parpados, ninguna lesión, ninguna alteración de posición de bordes, buena implantación de pestañas, aparato lacrimal íntegro y permeable, conjuntiva bulbar integra color pálido, esclerótica integra de color ligeramente ictérica, corneas trasparentes y fotosensible, iris de color negro, pupilas redondeadas, isocoricas, fotoreactivas no presenta miosis ni midriasis.

• Oído

A la inspección se observa que los oídos se encuentra en la zona lateral, integra, simétrica, tamaño proporcional al resto del cuerpo. En el conducto auditivo externo se observa piel lisa, integra, no presenta lesiones, pabellón auricular integro, simétrico, buen estado de piel, sensible a la palpación.

• Nariz y senos paranasales

A la inspección y a la palpación presenta forma recta, tamaño proporcional a la cara, tabique nasal permeable e íntegro, no presenta dolor en los senos paranasales.

• Orofaringe

A la inspección de la boca los labios se encuentran simétricos, color rosáceo, pálido, tamaño proporcional al cuerpo, húmedos y no presenta lesiones, mucosa bucal color rosado pálido presenta deshidratación, encías rosadas pálidas, lengua simétrica con tamaño proporcional a su boca, donde se observa número de dientes 8 en buen estado.

• Cuello

Simétrico y proporcional al cuerpo, a la palpación no presenta ganglios inflamados, no  presenta dolor en movimiento activos y pasivos.

• Tórax

A la inspección se observa mal estado nutricional, piel lisa, tórax en forma elíptica, no presentan abombamiento en espacios intercostales, a la palpación no presenta presencia de masa, sensible, contextura delgada.

A la auscultación se presentan sonidos roncantes y subcrepitantes, con predominio en el pulmón derecho, y respiraciones de 40x’

• Corazón

A la auscultación no presenta soplos cardiacos, sincronico, regular, rítmico, con pulsaciones de 134x’

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