Quemaduras Y Congelaciones

QUEMADURAS Y CONGELACIONES

Prof Salvio Serrano Ortega

QUEMADURAS

Estamos ante una situación tan frecuente en los pacientes quemados tenemos que evitarla con un diagnóstico precoz y un tratamiento eficaz que evite sobre todo todas las alteraciones funcionales que van a producir serias limitaciones.

CONCEPTO

Podemos definir las quemaduras como lesiones traumáticas agudas de la piel, producidas por el calor secundario a la combustión de sólidos, líquidos o gases, radiaciones, electricidad o distintas reacciones exotérmicas, con gran repercusión local (secuelas) y general (pudiendo ser inmediata o demorada).

Las quemaduras profundas ocasionan una “necrosis evolutiva” con sobreinfección, que va a determinar complicaciones como el shock séptico.

Como en cualquier traumatismo, el paciente quemado puede padecer otras lesiones asociadas y pueden existir patologías previas que complican la evolución normal de la quemadura.

Presentación

Las quemaduras que se producen tanto en la infancia como en la edad adulta (más frecuente por causa laboral en este último) son siempre graves, frecuentes e incapacitantes, la mayoría de ellas pudieron evitarse y muchas veces las secuelas pueden prevenirse o minimizarse.

Causas

Las causas son muy variadas, pues toda forma de calor pueden conducir a quemaduras:

- Quemaduras físicas: energía radiante, calor.

- Quemaduras químicas: ácidos y álcalis.

- Quemaduras mixtas: electricidad.

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que las dos terceras partes de las quemaduras se producen en el hogar y el resto son accidentes laborales. No obstante, carecemos estadísticas españolas sobre incidencia, mortalidad y consumo de recursos. Según estudios de otros países:

- En niños menores de 5 años las quemaduras representan el 17’3% de las causas de muerte.

- La mortalidad por quemaduras es de 3’7 por 100000 niños/año en USA.

- La frecuencia se relaciona con el nivel de educación de la madre, la edad y el número de hijos.

VALORACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO

Esta valoración se realiza atendiendo a:

- Historia clínica

o Edad.

o Patología asociada.

o Tratamiento.

 Previo sobre la quemadura.

 Habitual del paciente.

o Lesiones asociadas con la quemadura

- Exploración de la quemadura en sí.

o Profundidad.

o Extensión.

o Localización.

¿Por qué es importante la valoración?

1. Para tomar decisiones que siempre son urgentes.

2. Para disminuir el riesgo de infección.

3. Para evitar cicatrices retráctiles.

4. Para disminuir estancia hospitalaria.

5. Para disminuir gasto y sufrimiento.

Exploración

Profundidad

A igualdad de superficie quemada, cuanto mayor sea la profundidad, mayor es la gravedad y mayores serán sus secuelas. De acuerdo a la afectación de epidermis, dermis e hipodermis, podemos definir:

- Quemadura de primer grado: epidérmicas.

Cuando sólo se afecta la epidermis.

- Quemadura de segundo grado: dermoepidérmicas.

o Superficial.

Se afecta epidermis y parte d dermis superficial; la dermis papilar.

o Profundo.

Se afecta toda epidermis y dermis superficial, llegando hasta la parte más profunda de folículos y glándulas sudoríparas.

- Quemadura de tercer grado: espesor completo.

Cuando se afectan todas las capas de la piel.

La valoración de estas quemaduras puede ser clínica o instrumental.

Quemaduras de primer grado

Como solamente se afecta la epidermis, el fondo de la quemadura será rojo, de modo que el síntoma subjetivo dominante es el eritema. La evolución es buena, conducente a curación sin secuelas, similar a los peelings superficiales, con descamación y sin cicatriz. La causa suele ser el calor radiado o el eritema solar.

En estas quemaduras, el calor va a tener un doble efecto:

- Dilatación del plexo subpapilar.

Conduce clínicamente en eritema, lo cual altera ligeramente la permeabilidad capilar traduciéndose en edema.

- Irritación de terminaciones nerviosas.

Conduce a dolor y, a medida que se resuelve, prurito.

Quemaduras de segundo grado

Las lesiones que se producen en las quemaduras de segundo grado superficial, muy frecuentes, son similares a los de las quemaduras de segundo grado profundo, pero en menor escala.

El fondo de la quemadura puede ser rojo o blanco, con eritema y también ampollas y la evolución bien buena o bien regular, ya que suelen dejar secuelas. Las causas más frecuentes son: calor, escaldadura o fuego.

Superficial

En las quemaduras de segundo grado superficial se afecta la epidermis y la dermis papilar, conservando los restos epidérmicos, folículos y glándulas. El calor va a producir:

- Por una parte irritación de terminaciones nerviosas.

Se traduce clínicamente en dolor intenso.

- Por otra parte:

o Dilatación del plexo subpapilar: conduce a eritema.

o Alteración mayor de la permeabilidad capilar: conduce a edema.

o Despegamiento subepidérmico: conduce a ampolla tensa en los primeros días con suelo rojo.

Suele resolverse con eritema residual y sin cicatriz.

Profundo

Se destruye la epidermis, la dermis papilar y parcialmente la dermis reticular, conservándose el fondo de los folículos y las glándulas ecrinas, a partir de las cuales se va a producir la cicatrización y la reparación de la quemadura. El calor va a producir lesiones más graves que los casos anteriores:

- Irritación o destrucción de las terminaciones nerviosas.

Se traduce clínicamente en dolor ligero con una hipo/anestesia.

- Destrucción del plexo subpapilar.

Conduce a una alteración de la permeabilidad capilar, que se traduce clínicamente en edema ligero, el cual va a producir un despegamiento subepidérmico y consecuentemente una ampolla flácida con suelo blanco.

Se resuelve por un proceso de epitelización lenta a partir de los restos de anejos, dejando una cicatriz.

Diferencias entre ambas

- Si hay duda para clasificar la quemadura, es mejor esperar 48 H para ver si se ha recuperado la vascularización.

Ya que al principio puede haber una VC donde después se produce VD dando lugar a un color rojizo donde era blanco por VC

- Aspecto clínico: roja y dolorosa en caso de la superficial y blanco nacarado en el caso de la profunda.

- Estudio de sensibilidad.

Se conserva en la superficial mientras que en la profunda se enceuntra disminuida o abolida. Se puede realizar la exploración mediante:

o Aguja estéril.

o Tracción de los elementos pilosos.

Resistente si conserva el folículo.

- Estudios de circulación capilar.

Mediante la prueba de vitropresión de Janzekovic-Derganc.

Quemaduras por láser depilación (2º Superficial)

Es mejor ser prudentes y no hacer el informe no los primeros días, ay que se pueden producirse lesiones por hipopigmentación posteriormente por destrucción de melanocitos.

Quemaduras de tercer grado

Se afecta toda la piel, desde epidermis hasta hipodermis, incluso planos musculares u óseos, en casos de carbonización.

El fondo de la quemadura es blanco u oscuro, observando la presencia de necrosis y la evolución es mala, se cura pero con secuelas (cicatrización lenta por segunda intención mediante contracción de los bordes de la herida, con una secuela por retracción cicatricial). Se produce debido a un calor intenso y prolongado, que da lugar a:

- Destrucción de la dermis y la epidermis: necrosis, que se traduce como focos blancos, oscuros que a medida que evoluciona trata de eliminarse, siendo muy posible y frecuente la sobreinfección.

- Destrucción de terminaciones nerviosas: anestesia.

Valoración instrumental de la profundidad

Normalmente con la clínica es suficiente, pero hay excepciones:

- A veces es difícil diferenciar entre quemaduras de segundo grado superficial y profundo, pues el diagnóstico clínico de certeza se establece sólo en el 50-70% de los casos.

- Las quemaduras profundas hay que operarlas, sobre todo las de localizaciones “especiales”, pues pueden producir retracción cicatricial y alteraciones de aspectos estéticos y funcionales importantes.

- La intervención precoz disminuye el riesgo de infección, secuelas, costo y sufrimiento.

Métodos no invasivos

- Teletermografía.

Representación gráfica de la energía infrarroja que emite el cuerpo, observándose hipertermia en quemaduras de primer grado mientras que en caso de segundo o tercer grado (destrucción de plexo papilar), se observa un enfriamiento.

Así, las zonas hipertérmicas cicatrizan bien, mientras que las hipotérmicas son profundas y cicatrizan mal.

- Láser doppler.

Técnica muy sensible para monitorizar diferencias en la perfusión cutánea, por lo tanto va a establecer la profundidad de acuerdo con los cambios en el flujo vascular de la dermis.

Alta perfusión en segunda grado y baja o nula perfusión en las quemaduras más profundas.

- Dermoscopia.

Estudia la integridad o no del plexo subpapilar, y permite hacer una nueva clasificación de las quemaduras:

o Primer grado: puntos rojos (irritaciones de las papilas dérmicas.

o Segundo grado: puntos rojos y retículos.

o Tercer grado: se observa el retículo

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