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Acalasia

El término acalasia significa incapacidad para relajarse, en este caso del EEI del esófago. De este modo, el esfínter produce una obstrucción funcional del esófago y síntomas como disfagia, regurgitación, molestia torácica y finalmente. pérdida de peso.

Existen 3 tipos de acalasia:

• Acalasia tipo I clásica
• Acalasia tipo II vigorosa
• Acalasia tipo III espástica

Se detectan anomalías musculares y nerviosas. Lo importante es una marcada reducción de cuerpos neuronales de los plexos mientéricos, sobre todo de neuronas inhibidoras, aunque también se ha determinado alteración en ramas del nervio vago.

La edad de presentación más común es a partir de la 3-5ta década y por igual en ambos sexos. El principal síntoma es la disfagia (sólidos y líquidos), dolor torácico y regurgitación. Tiene un curso progresivo, con pérdida de peso a lo largo de meses y años.

*Si hay reflujo gastroesofágico NO es acalasia.

La prueba diagnóstica de elección (gold-standard)  es la manometría, que permite la clasificación.

• Acalasia I (clásica): no se visualiza actividad motora esofágica (IRP mayor a lo normal + ausencia de peristalsis en 100% de las contracciones)
• Acalasia Tipo II(Vigorosa): contracciones con presurización panesofágica en >20% de las contracciones (IRP > a lo normal)
• Acalasia Tipo III (Espástica): ausencia de peristaltismo, sin embargo, con conservación del peristaltismo distal o contracciones prematuras en >20% de las contracciones.

El estudio radiológico con bario evidencía un esófago dilatado, mayor en esófago distal. La columna de bario termina en un punto agudizado que marca localización del esfínter cerrado. La proyección se denomina “signo punta de lápiz”.

El primer paso de tratamiento que se debe considerar es la dilatación con balón. Es efectivo inicialmente en 85% de los casos, no es invasivo como la cirugía y si falla puede llevarse a cabo la cirugía (si no existe complicación). La complicaciones principales son la perforación y hemorragia. El tratamiento quirúrgico es la miotomía de heller. La toxina botulínica mejora la sintomatología. Se utiliza en pacientes con alto riesgo quirúrgico. Como tratamiento médico se pueden utilizar nifedipino e isosorbide, aunque se piensa que son poco útiles y solo están indicados en pacientes que no son candidatos a otro tipo de tratamientos.

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Espasmo Esofágico

El espasmo esofágico difuso es un trastorno caracterizado por múltiples contracciones espontáneas o inducidas por la deglución, que son de comienzo simultáneo, de gran amplitud, larga duración y repetitivas.

La edad media de presentación es a los 40 años. Los síntomas más frecuentes son dolor torácico, disfagia o ambos. El dolor es retroesternal que se presenta en reposo o en situaciones de estrés (intermitente).

El diagnóstico se hace con una serie EGD, que puede ser normal o puede encontrarse imagen típica en “sacacorchos” La endoscopia es normal o con datos de ERGE. La manometría es el gold standard, es importante mencionar que el espasmo esofágico difuso puede progresar a una acalasia tipo III, la diferencia es la ausencia de relajación del EEI.

Se puede optar por un tratamiento farmacológico que relaja las fibras musculares como la nitroglicerina sublingual, dinitrato de isosorbide, nifedipino y diltiazem. Si falla el tratamiento farmacológico se puede optar por una dilatación con balón. En pacientes que fallan todas las anteriores se puede hacer una miotomía de Heller.

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Cáncer de Esófago

Los cánceres de esófago son típicamente carcinomas, que se presentan en el epitelio con metaplasia celular. Estos cánceres son principalmente de dos tipos: carcinoma de células escamosas, la neoplasia maligna más común en el esófago que se presenta en hombres adultos de más de 50 años y generalmente asociado a la ingesta de alcohol y tabaco, y adenocarcinomas, regularmente asociados a pacientes con antecedentes de reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett.

El paciente presenta regurgitación de alimentos no digeridos, pérdida de peso, disfagia de sólidos y líquidos (progresiva) y saciedad temprana.

El diagnóstico se hace por medio de la endoscopia y la toma de biopsias (8 biopsias óptimo).

El tratamiento es quirúrgico si se encuentra en estadios tempranos, si no es candidato a cirugía se puede optar por quimioterapia con Cisplatino, epirrubicina y 5-fluoracilo.

Esofagitis Por Cáusticos

La esofagitis por cáusticos puede aparecer tras la ingestión de ácidos (ácido clorhídrico y sulfúrico) o bases (hidróxido de sodio o potasio, carbonato de sodio y potasio, hidróxido de amonio y permanganato potásico) fuertes. Puede ser accidental o voluntario.

El daño dependerá de la cantidad y concentración del producto cáustico ingerido, del tipo de cáustico y del tiempo de contacto. Los alcalis producen necrosis por licuefacción mientras que los ácidos la producen por coagulación. Los ácidos producen lesiones más extensas y superficiales y los alcalis producen lesiones menos extensas pero de mayor profundidad, con riesgo mayor de perforación

La clínica dependerá de la gravedad de la esofagítis, los pacientes pueden estar asintomáticos hasta intensa odinofagia, disfagia, hemorragia o perforación. Puede haber quemaduras orales, sialorrea y sangrado. Se debe tener en cuenta que no existe una buena correlación entre los síntomas y los hallazgos de la exploración física con la gravedad de las lesiones que pueden producirse en el esófago y estómago.

El estudio INICIAL debe ser la Radiografía de Tórax PA. Se busca ensanchamiento del mediastino, derrame pleural, menisco aéreo. La laringoscopia directa está indicada para valorar la afectación de la laringe o la epiglotis. La endoscopia digestiva es importante para definir el estadio de la gravedad de las lesiones ocasionadas por el producto cáustico. Se debe realizar el estudio en las primeras 6-24 horas tras ingesta. La clasificación endoscópica de las lesiones agudas producidas por elementos cáusticos es la de Zargar.

Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico

La Enfermedad por Reflujo gastroesofágico se define como cualquier sintomatología clínica o alteración histopatológica resultante de episodios de reflujo gastroesofágico. La esofagitis por reflujo hace referencia únicamente a las lesiones endoscópicas en la mucosa de pacientes con ERGE.

La anomalía fundamental de la enfermedad es la exposición del epitelio esofágico a las secreciones gástricas, que producen lesión al tejido y exacerbación de los síntomas. El ERGE surge cuando se desequilibra el balance entre los factores agresores (reflujo ácido normal) y los factores defensivos de la mucosa esofágica (aclaramiento del ácido esofágico).

Se deben producir dos condiciones para que ocurra:

1. El contenido gástrico esté preparado para refluir, esto en condiciones en las que aumenta contenido gástrico (posprandial, obstrucción pilórica, gastroparesia,estado hipersecretor) y situaciones en las que aumente la presión intragástrica (obesidad, embarazo, ascitis, ropa apretada). 
2. Alteración de mecanismos antirreflujo: presión intrínseca y extrínseca de EEI no conservada,  no integridad ligamento frenoesofágico y no mantenimiento de ángulo de His.

*La mayoría de los pacientes con ERGE tienen una hernia hiatal por deslizamiento; sin embargo, gran parte de pacientes con hernia hiatal  carecen de síntomas de reflujo significativo.

En la clínica el reflujo puede ser asintomático si no existe esofagitis. La pirosis es el síntoma más frecuente, apareciendo también regurgitación de ácido, dolor torácico o disfagia. La odinofagia si se encuentra prominente se debe sospechar úlcera esofágica.

Manifestaciones extraesofágicas: faringitis,, laringitis posterior como consecuencia de microaspiraciones, broncoespasmo, neumonía aspirativa, fibrosis pulmonar o asma crónico.

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