Sindrome de dismovilidad. segundo caso fin..

HISTORIA CLÍNICA

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS Luis Alberto Mármol Jarrín  

FECHA: 6/06/16

Diestro

NHC: 29969

GÉNERO: Masculino

EDAD: 96 años

TELEFONO:2233031

CI 1701350942

OCUPACIÓN: Jubilado

PROFESIÓN: Militar

ANAMNESIS

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

• Hipertensión arterial diagnosticada hace 11 años en TTO.
• Artroplastia de rodilla hace 45 años.
• Colecistectomia hace 4 años.
• Placa DHS por fractura de fémur derecho hace 45 años.
• Arritmia cardiaca no especificada diagnosticada hace 6 años en TTO con antiagregantes.
• Demencia hace 1 año seguido por psiquiatría.
• Tosedor crónico más de 5 años
• Incontinencia vesical y rectal, uso de pañal hace 1 año.
• Déficit visual presente.
• Disfagia leve.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

Hermana con Parkinson.

HÁBITOS

ALIMENTACIÓN  4 5 veces al día

TABACO Fumador activo hasta hace un año.1 cajetilla diaria por 60 años

ALCOHOL Si, hasta hace 1 año

QUE TIPO DE ALIMENTACIÓN

Dieta modificada licuada

ACTIVIDAD DEPORTIVA: Ninguna

MOTIVO DE CONSULTA: Derivado a fisioterapia por Síndrome de Dismovilidad

PATOLOGÍA ACTUAL:

• Se trata de paciente adulto mayor con antecedentes de osteosíntesis de cadera hace 4 años, prótesis de rodilla derecha hace 45 años que al momento presenta dolor. Se movilizaba con bastón hasta hace un año, sufre caída hace un mes y es ingresado a casa de salud sin conocer diagnóstico preciso por falta de información de los familiares lo cual produjo la dismovilidad larvada, actualmente en etapa 5 A, el paciente con cuadro de demencia, es referido a la Unidad de media estancia (UME) para recuperación funcional.

CURSO HOSPITALARIO

RESUMEN DEL INFORME MÉDICO:  Síndrome de Dismovilidad mas demencia

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Síndrome de Dismovilidad.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Losartan 50 mg VO QD

Cloetalidona

Asa 100 mg VO QD

Rispiridona 10 gotas

Quetiopina 25 mg VO QD

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

HALLAZGOS RX: Ninguno.

HALLAZGOS RMN: Ninguno.

OTROS EXÁMENES: Biometría Hemática. Afectación renal por aumento de creatinina.

EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

OBSERVACIÓN

POSTURA ANTÁLGICA:                  SI (x )                                      NO (   )

DESCRIBA:

Cabeza en Antepulsion

Hombros en antepulsión (retracción en pectorales)

Brazos; Semiflexión de codo y muñeca.

Cifosis marcada.

Flexión de pelvis, muslo, rodillas (acortamiento en isquiotibiales)

EXAMEN FISICO

PESO 54,9

FC 62lpm

FR 19

Orientado parcialmente en tiempo y espacio.

No orientado en persona.

Piezas dentales ausentes.

Ingurgitación yugular

MARCHA:                       NORMAL ( )                                    ALTERADA (  X)

ESPECIFIQUE:

Alteración de las fases de la marcha, no se cumple la función de aceptación a la carga.

AYUDAS ORTÉSICAS Y/O PROTÉSICAS:                 SI ( X)                           NO (   )

CUÁL: Andador.

PIEL

LOCALIZACIÓN: Seca a nivel de extremidades superiores e inferiores

DOLOR

INTENSIDAD:        1        2        3        4        5        6        7        8        9        10

INTERPRETACIÓN:

Paciente al momento presenta dolor a nivel de rodilla derecha por las retracciones musculares, de localización precisa de 6/10 (moderado) de tipo sordo e intermitente. El dolor se incrementa en movimiento, especialmente de la extremidad inferior derecha.

TEST P OSTURAL

•        VISTA FRONTAL

CABEZA:  Lateralización hacia la izquierda

HOMBROS:  Izquierdo ascendido con semiflexión de codo

CODO Semiflexion de codo y muñeca.

MUSLO Semiflexion por acortamiento de isquiotibiales.

RODILLAS Valgo de rodilla

•        VISTA LATERAL        

CABEZA:  Anteriorizada

HOMBROS:  Antepulsión, la cabeza humeral se encuentra hacia anterior.

ESPALDA Cifosis Marcada

ABDOMEN: Prominente.

PELVIS: Retroversión de pelvis.

Posterior.

Cifosis

PELVIS; Retroversión pélvica

Rodilla; Flexión de rodilla

PALPACIÓN

PIEL

INTERPRETACIOIN

Paciente presenta edema discreto a nivel de soleo, con elasticidad y movilidad disminuida por la inmovilidad y por la cicatriz adherida debido a la prótesis de rodilla.

MÚSCULO

Atrofia generalizada con predominancia en miembros inferiores, cuádriceps, tensor de la fascia lata, isquiotibiales, glúteo medio y mayor, tibial anterior.

EVALUACIÓN OSTEOARTICULAR

LOCALIZACIÓN: Al momento de realizar movimientos funcionales de miembros inferiores. (flexión, extensión, abducción, aducción y rotaciones)

FACTOR LIMITANTE: Dolor, debilidad y atrofia generalizada.

INTERPRETACIÓN: El paciente debido al inmovilidad presenta retracciones a nivel de isquiotibiales, cuádriceps (vasto interno) psoas, por lo que restringe la movilidad funcional

PRUEBAS ESPECÍFICAS

INTERPRETACIÓN:

Se evidencia mediante la goniometría la disminución de los rangos de movilidad bilateralmente por el síndrome que padece el paciente.

INTERPRETACION

Se puede evidenciar mediante el test muscular que el paciente tiene más debilidad en la extremidad inferior derecha, debido a dolor en la zona de la rodilla por una prótesis mal rehabilitada.

INTERPRETACION

Se puede evidenciar que hay más atrofia en el miembro inferior derecho, con predominancia en el muslo eso se debe a que el paciente tiene una prótesis de rodilla y no realizo rehabilitación y el dolor es un factor limitante lo que conlleva a la atrofia.

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO:

• Dolor que limita la movilidad en la rodilla derecha.
• Retracciones en pectoral mayor, isquiotibiales, soleo, psoas.
• Retracciones tendinosas anquilosis.
• Alteración de la postura.
• Atrofia muscular generalizada en miembros inferiores, cuádriceps, tensor de la fascia lata, glúteo mayor y medio, tibial anterior.
• Disminución de la sensibilidad (superficial)
• Trastorno de equilibrio
• Alteración en la marcha.

PLAN DE TRATAMIENTO

• Técnicas de comunicación apropiada para el paciente
• Movilizaciones pasivas.
• Movilizaciones activas asistidas
• Mejorar las transiciones de decúbitos.
• Alteración postura.
• Mejorar equilibrio sedente.
• Mejorar fuerza muscular
• Mejorar la coordinación.
• Mejorar la marcha y la estabilidad.

Objetivo

Desarrollo

Técnicas de comunicación apropiada para el paciente

Dolor

Entablar conversación, preguntarle el nombre decirle la fecha, hablarle de un tema que le guste.

Aplicar corrientes en el vientre muscular de isquiotibiales para disminuir el dolor.

Movilidad Pasiva

Se realiza movilidad pasiva de miembros inferior derecho respetando el límite de dolor minutos, 10 minutos. Con movimientos funcionales de cadera y de rodilla.

Movilizaciones activas asistidas

Mejorar las transiciones de decúbito

Mejorar equilibrio en sedente

Alteración de postura

Fuerza muscular

Mejorar la coordinación

Mejorar equilibrio Estático

Mejorar la marcha y la estabilidad.

Se realiza movilidad activa asistida por 10 minutos de miembros inferiores, con movimientos funcionales de cadera y rodilla.

Se le asiste al paciente en las transiciones de supino a sedente. Sedente a bipedestación.

Paciente sedente, se le pide que patee el balón en línea recta, sin apoyo.

Realizar estiramientos en músculos, pectoral mayor para corregir antepulsión de hombros, estiramientos de tronco para mejorar la estabilidad, estiramiento de psoas e isquiotibiales para corregir la postura de flexión de cadera y rodilla.

Ejercicios isométricos, se colocaba un balón entre las rodillas, en el Angulo poplíteo. 2 series de 5 repeticiones.

Aplicar corrientes rusas para fortalecer miembros inferiores por 10 minutos.

Paciente en supino se le pide que siga el comando de la Fisioterapeuta, y debe flexionar la pierna que la terapeuta le indicaba.

Se coloca al paciente en bipedestación en el plano de verticalización para corregir postura y facilitar la carga de peso

Mediante ayudas técnicas, como el andador. Se le pide al paciente que realice cortas distancias con asistencia de dos personas.

EVOLUCIÓN

• Dolor 6/10 a 5/10
• El paciente el primer día se presentó irritable y poco sociable, en la última sesión se pudo evidenciar que el paciente es más colaborador y realiza los ejercicios satisfactoriamente
• Funcionalidad mejorada de mala a regular.
• Fuerza muscular mejoro en flexión
• El paciente al inicio de la terapia solo se mantenía en posición bípeda por 5 segundos. Al final de la terapia el paciente se mantenía en bipedestación por 15 segundos.

RECOMENDACIONES

El paciente debe realizar cambios de decúbitos cada dos horas durante un largo periodo de tiempo, se pide a los familiares o a la persona que le este cuidado que este pendiente que el paciente realice los ejercicios en casa para evitar complicaciones osteomusculares, respiratorios y cardiovasculares. El paciente debe mejorar su calidad de vida mediante cuidados personalizados que solo su entorno familiar puede brindarle.

El paciente debe continuar con la rehabilitación.