Descentralizacion En Salud

Descentralización del Sector Salud

Descentralización implica la transferencia del poder político, económico y administrativo desde el gobierno central hacia los gobiernos locales con la finalidad de fortalecer el desarrollo local sostenido y autónomo. La descentralización implica una elite local con capacidad de administración y no se improvisa por una ley. Es un producto lento, de un proceso histórico.

Las reformas asociadas son la descentralización fiscal y la sectorial, las cuales se enmarcan dentro del contexto de reforma del Estado que busca transformar su papel de promotor de la creatividad política económica y modificar su gestión enfatizando la eficiencia y la equidad de la política económica. En ese proceso el Estado reduce su tamaño, concentra sus esfuerzos en los sectores sociales y en general, modifica la naturaleza de su intervención, así como los instrumentos de política para promover una gestión más eficiente y por ende se constituye un eje central de las reformas sociales en curso.

Para lograr una gestión eficiente, de los limitados recursos, se obliga a transferir lo mas cerca posible de los usuarios el poder de planeamiento, la toma de decisiones y la administración del financiamiento. Al margen de decidir el nuevo nivel receptor de responsabilidades y de recursos deberá evitarse las intervenciones que no agreguen valor a los bienes o recursos transferidos. Como quiera que la descentralización del sector se da sobre una realidad laboral este es un problema a considerar para el nuevo régimen de relación de dependencia de un nivel centralizado a un nivel local. .... "hay que desarrollar nuevas formas de relaciones laborales y al mismo tiempo establecer una estrategia temporal para ir readecuando la dimensión del mix entre antiguas y nuevas modalidades de contrato de trabajo"

En el caso de los procesos de descentralización en el sector salud, cabe destacar que las experiencias señalan que estas han formado parte de procesos más amplios de descentralización política, administrativa y en algunos casos solamente sectorial. Mientras en unos casos, han formado parte de un proceso más amplio de reforma del sector salud, en otros no ha habido un marco global de referencia de reforma sectorial dentro del cual se pudiera enmarcar el proceso de descentralización del sector salud. En el caso del Perú la propuesta de Reforma Sectorial no incorporo la estrategia de descentralización en forma oficial, sin embargo en la práctica el Programa Salud Básica Para Todos, avanzó hacia esta a través de establecer un sistema de monitoreo regional de la administración con diversos indicadores (grado de avance de la ejecución y rendición de cuentas, productividad regional, oportunidad y flujo de la ejecución presupuestal, entre otros) a través de estas metas se incentivaba la competencia y se promueve la eficiencia en el trabajo.

Las Motivaciones

Si bien en toda descentralización existen motivaciones de orden político que impulsan cambios en distribución de los poderes públicos, la teoría identifica una serie de razones económicas que explican la descentralización de funciones ligadas a la provisión de los servicios sociales básicos (Salud, Educación).

El argumento teórico esgrimido a favor de una provisión descentralizada de los bienes públicos locales es la eficiencia, se espera que una política de descentralización genere ganancias de eficiencia sin deteriorar la equidad.

Entre las razones más importantes que son consideradas al implementar una política de descentralización se encuentran:

Motivaciones Económicas

Eficiencia social

La descentralización supone una ganancia en eficiencia social al permitir la posibilidad de ejercer las preferencias locales en decisiones referidas tanto al monto de recursos locales que se destina a la provisión de bienes y servicios públicos; como, a la asignación relativa de los gastos en salud dentro del presupuesto.

Por otro lado un problema que emerge es el hecho de que algunas poblaciones locales no entenderían el carácter de bien con externalidad positiva que se conceptualiza en la atención primaria.

Dado que las preferencias locales no serán las mismas para jurisdicciones con características diferentes, en razón de variaciones epidemiológicas y demográficas. No existe garantía de una provisión mínima para toda la población. Una posición intermedia es aquella en la cual se define un nivel mínimo de provisión del servicio el cual es garantizado centralmente y de ahí en adelante, podría regir el principio de las preferencias locales. En la práctica, este problema comienza a ser solucionado, en diferentes países, con la puesta en marcha de un Paquete Básico de Atención de daños de carácter universal, decidido desde el nivel central, como ocurre en México y que también fue asumido a través del Programa Salud Básica Para Todos en el Perú a partir de 1994. Con ello se estaría asegurando un piso básico y común, para cubrir las necesidades de toda la población nacional.

La cobertura de los daños, priorizando a determinados grupos vulnerables es decidida por el análisis de las diferentes variables, indispensables de controlar o eliminar, quedando en segundo nivel la incorporación adicional de aquellos daños que los niveles locales decidan asumir de acuerdo a sus planes locales.

En el caso del Perú pensemos en las diferencias entre las necesidades de salud de acuerdo a los diferentes tipos de daño de los departamentos de Tacna, Huancavelica y Loreto y aun al interior de cada uno de los departamentos existen una variedad considerable en el perfil epidemiológico.

A la idea de un paquete básico de salud de carácter universal, gratuito y decidido en forma centralizada se debe agregar un grupo de diversos daños de salud de acuerdo al perfil epidemiológico local. En el caso de Arequipa, Moquegua, y Tacna se cubrirán acciones para el Mal de Chagas, mientras que en Piura y en Tumbes se incorpora Malaria a este segundo piso del paquete de salud colectiva.

Eficiencia de producción y gestión

Cuando la producción es local, los organismos responsables tendrán más flexibilidad e incurrirán en menos ineficiencias de gestión al ajustarse a las preferencias locales en materia de cobertura y calidad de los servicios. La descentralización facilita este control, así como facilita una reacción más rápida a las necesidades locales. Desde esta perspectiva cualquier intento de centralización tendrá un costo adicional por gestión ineficiente o determinará niveles de calidad inferiores a los que pudieran lograrse en una administración descentralizada.

Otro aspecto importante a considerar en la descentralización es el adecuado manejo de la Subsidariedad. El Estado debe permitir que la comunidad asuma el papel que le corresponda en la toma de decisiones al respecto de sus necesidades y preferencias en los temas que le competan, el no hacerlo degrada el lugar que ocupa en la sociedad.

Este principio significa que es erróneo tomar la responsabilidades de un grupo menor porque con ello elimina la posibilidad de que los niveles locales desarrollen destrezas, criterios o iniciativas es decir se limita la autonomía en las decisiones.

El incorporar adecuadamente, este principio significa diseñar la nueva organización, cambiando la vieja organización diseñada defensivamente para asegurar se eviten los errores,(pero que en la practica siempre se cometen), hacia un nuevo tipo de organización donde las acciones de control ineludibles por el estado nacional se realicen, pero con posterioridad a los acontecimientos, para no paralizar el accionar. Así el Estado ha de fiarse, según esta propuesta en lo que pueden hacer los individuos y los grupos, así mismo, exige la construcción de lideres locales que permitan la sostenibilidad del proceso. No cometer equivocaciones también significa no realizar experimentos y la descentralización debe considerar todas estas variables para planificar adecuadamente su implementación.

Sin embargo, cabe subrayar que lo anterior no constituye un fundamento suficiente para implantar la descentralización. Las supuestas ventajas que ésta ofrece pueden obtenerse a través de la correspondiente desconcentración administrativa, mientras la provisión – y el nivel presupuestario – se decide centralmente. La responsabilidad se delega en administradores que responden al gobierno central y gozan de cierta libertad de gestión, pero su autonomía de decisión tiene límites precisos establecidos por el poder central y no por las autoridades locales. Una administración descentralizada podría involucrar una serie de costos burocráticos adicionales (innecesarios) a nivel local destinados a replicar estructuras administrativas del nivel central con el fin de administrar la provisión del servicio.

Otro argumento ligado a la eficiencia productiva se refiere a la existencia de economías de escala y externalidades. La presencia de economías de escala vs una supuesta probabilidad de apropiación de los beneficios por parte de los niveles locales, constituyen factores que limitan la eficiencia de las provisiones de insumos descentralizados. Bajo esta óptica, el consejo sería concentrarlos en el nivel nacional. Sin embargo con la finalidad de ir caminando hacia una nueva estructura organizacional se podrían establecer otros mecanismos tales como niveles de compras comunes centralizadas a escalas macro departamentales o macro regionales, permitiendo crear las bases para el refuerzo de las capacidades locales, lo que serviría a su vez, de modelos regionales de provisión dentro de una nueva organización.

Si bien en el caso de la atención primaria de salud la

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