Proceso de Atención de Enfermería (3 ra entrega)

DATOS GENERALES

APELLIDO/S:  M.

ESTADO CIVIL: Casado

NOMBRE/S: Mariano

DOMICILIO: Capitán Bermudez 886

EDAD: 36

MOTIVO DE INGRESO:  Dolor- debilitamiento

SEXO: MASCULINO

ESTADO DE CONCIENCIA: Lúcido, ubicado en tiempo y espacio

NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE

DATOS A RECOLECTAR

F.R. – T/A – F.C. – SAT O2

FR: 20 X´- T/A: 110/70 mmHg – FC: 70 X´- SAT O2: 98%

Tipo de respiración

Abdominal

Posición que adopta el usuario

Decúbito dorsal derecho

Tolerancia al ejercicio o cambios de posición

Puede realizar cambios de posición por sí solo

Presencia de tos

No

Presencia de secreciones, características, capacidad de eliminarlas

No

Estado de miembros inferiores a nivel circulatorio

Bueno

Presencia de dolor torácico o de miembros inferiores

No

Auscultación de los campos pulmonares, presencia de sibilancias, estertores, roncus

No

Uso de oxigenoterapia

No

Antecedentes de alteraciones pulmonares o cardíacas

No

Tabaquismo

Refiere fumar desde los 14 años, y que lo dejo hace 2 años

Contacto laboral con químicos, gases irritantes o polvo

No

Otros datos

-

NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

DATOS A RECOLECTAR

Peso – Talla - IMC

Peso= 82; Talla= 1,82 IMC= 25,66 El IMC indica peso normal

Ingesta de 24 horas

Refiere que ingiere carne, pero nada de verduras ni frutas. Mucho pan.

Nivel de actividad  (ejercicio físico)

Refiere que jugaba al fútbol ocasionalmente, ahora no puede realizar ejercicio físico

Ingesta de líquidos en 24 horas

Refiere no tomar agua en el día, solamente la que consume con el mate

Estado de la cavidad bucal (dientes, encías,  prótesis)

Refiere no poseer prótesis

Capacidad para llevarse la comida a la boca

Es independiente para ello

Capacidad para masticar y deglutir los alimentos

Muy buena

Capacidad para procurarse los alimentos (factores económicos, geográficos, otros)

Muy buena

Estado del abdomen a la palpación

Blando

Presencia o antecedentes de náuseas y /o vómitos

No presenta

Estado anímico (autoimagen corporal, miedo a engordar, depresión, culpa, ansiedad)

Refiere que nunca tuvo problemas con la alimentación, ni para mantener su peso

Otros datos

-

NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VIAS CORPORALES

DATOS A RECOLECTAR

Eliminación urinaria:

Frecuencia de las micciones

Refiere cuatro veces al día

Continencia urinaria

No presenta

Presencia o antecedentes de sondaje vesical

No

Accesibilidad para acceder al sanitario

Es independiente para ello

Otros datos

-

Eliminación intestinal:

Patrón de eliminación (frecuencia, cantidad, olor, consistencia, aspecto)

Refiere que todos los días. No presenta dificultades para ello

Presencia de sustancias extrañas en las heces (sangre, pus, mocos, parásitos)

No

Uso de laxantes

No

Otros

-

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

DATOS A RECOLECTAR

Capacidad de trasladarse de manera independiente

 Independiente, pero con la utilización de muletas debido a úlcera en extremidad derecha, desde hace 5 años.

Movimientos corporales inusuales (temblores, etc)

No se observan temblores

Coordinación motora

Buena

Uso de prótesis

No

Tolerancia al esfuerzo

Refiere que puede realizar esfuerzo, aunque estos últimos días debido a su debilitamiento no ha podido

Movimientos de las articulaciones (rotación, flexión, extensión, abducción y aducción)

Buena movilidad de sus articulaciones

Otros datos

-

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

DATOS A RECOLECTAR

Manifestaciones verbales de dificultades para conciliar o conservar el sueño

Manifiesta que no tenía problemas a la hora de dormir, pero este último tiempo debido al dolor, duerme poco, mas o menos 5 hs por día

Quejas de no sentirse descansado

No

Cambio de conducta y desempeño en las actividades diarias

Refiere estar más “perezoso y débil para hacer las cosas”

Agitación, desorientación, letargo, apatía

No

Signos físicos (temblor, ptosis parpebral, ojeras, bostezos)

No se observan signos físicos

Ambiente, iluminación, ruidos (diferenciar el día y la noche)

Manifiesta que no tiene dificultad de dormir con ruidos o luz encendida

Relato de descanso y sueño previos (en 24 horas)

Presencia de objetos de referencia (almohada, otros)

Manifiesta necesitar si o si almohada para dormir

Rutina previa (baño, cena, cepillado de dientes, lectura)

Refiere cepillarse los dientes todas las noche antes de acostarse

Uso de medicación para conciliar el sueño

Refiere que nunca uso medicación

Otros datos

-

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE

DATOS A RECOLECTAR

Elige su vestimenta o delega en otra persona la elección

Manifiesta elegir y comprar su propia ropa

Posee vestimenta para poder escoger (factores económicos, sociales u otros)

Refiere contar con los recursos económicos para comprarse lo que le gusta

La ropa que viste es adecuada a su edad, cómoda para su estado físico y adecuada a la temperatura del medio ambiente

Se observa que la ropa es adecuada y cómoda para su edad

Tiene iniciativa para higienizarse y decidir cambiarse con ropa limpia

Refiere higienizarse todos los días

Tiene importancia para esta persona el arreglo personal y ponerse ropa variada

Refiere que no usa perfumes ni cremas

Capacidad física para vestirse y desvestirse

Refiere tener independencia para vestirse e higienizarse

Otros datos

-

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LIMITES NORMALES, ADECUANDO LA  ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE

DATOS A RECOLECTAR

Temperatura corporal (axilar, rectal, poplíteo, otros)

36,2 C°

Otros datos

-

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

DATOS A RECOLECTAR

Hidratación, textura y turgencia de la piel

Se observa piel quebradiza, de color amarillo

Temperatura de la piel

Normal

Estado de grasitud de la piel

Se observa piel seca

Estado de higiene de la piel

Buena

Características del cabello, estado de higiene

Se observa cabello limpio y corto

Características de las uñas, estado de higiene

Se observa uñas cortas y limpias

Presencia de cicatrices, tipo, características

Refiere poseer una sola cicatriz de vesícula

Presencia de edemas

No

Contacto con sustancias químicas (terapéuticas o no)

No

Presencia de cuerpos extraños (sondas, drenajes, tracciones, prótesis, lentes de contacto, etc)

No

Otras lesiones en piel (grado, tipo, extensión, localización)

                         Úlcera en extremidad superior izquierda

Otros datos

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS

DATOS A RECOLECTAR

Estado de los sentidos (olfato, vista, oído, tacto, gusto)

Manifiesta no usar anteojos recetados, ni audífonos

Grupo conviviente (familia, otras personas)

Refiere vivir con su señora y tres  hijos menores de edad

Hábitat donde se encuentra(vivienda, sala de internación)

Se encuentra a la hora de la entrevista en el Hospital Anibal Serra, habitación 4 cama 1

Servicios domiciliarios (agua, luz, gas, cloacas, recolección de residuos)

Manifiesta poseer todos los servicios domiciliarios

Accesibilidad a servicios de salud (distancia, horarios, transporte)

Refiere que se moviliza con muletas

Otros datos

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES, U OPINIONES

DATOS A RECOLECTAR

Tipo de comunicación (gestual, verbal y/o escrita)

Muy buena en los tres aspectos

Negativa para hablar, aislamiento

No

Tartamudeo

No

Voz apagada, mala pronunciación

No

Presencia de dispositivos que impidan o favorezcan la comunicación (tubos, máscaras, férulas, audífonos, otros)

No

Tiene pareja o no (tipo de pareja: estable, inestable, otros)

Casado

Tiene hijos o no (cantidad y edades)

Tres hijos menores de edad

Otros datos

NECESIDAD DE RENDIR CULTO SEGÚN SUS PROPIAS CREENCIAS

DATOS A RECOLECTAR

Vínculos culturales y religiosos

Refiere ser católico

Hábitos relacionados con creencias y valores

Refiere no asistir a misa hace mucho tiempo

Actitud ante la muerte

Refiere no tener miedo a la muerte

Recibe visitas de personas que pertenecen a su religión

No

Presencia de elementos relacionados con su creencia (biblia, estampitas, imágenes, rosario, otros)

Se observa rosario en su cuello

Otros datos

NECESIDAD DE TRABAJAR DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL

DATOS A RECOLECTAR

Trabajo

Refiere realizar changas como pintor

Situación laboral

Debido  a su problema, no ha podido realizar sus trabajos

Salario

Refiere cobrar una pensión

Jubilación (montos percibidos, frecuencia)

-

Otros datos

NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

DATOS A RECOLECTAR

Hábitos recreativos

Refiere que le gusta mirar mucha tele

Puede cumplirlos (si – no - ¿Por qué?)

Refiere que lo puede cumplir, ya que al no poder trabajar puede mirar tele

Dispone o tiene posibilidades de tener elementos de recreación (revistas – radio – televisión – otros)

Refiere que tiene posibilades

Otros datos

NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR  O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS MEDIOS SANITARIOS EXISTENTES

DATOS A RECOLECTAR

El entorno familiar favorece u obstaculiza el aprendizaje

Se observa acompañamiento de su señora

Nivel educacional

Refiere tener  secundaria completa

Seguimiento de las instrucciones que recibe en cuanto a su salud (en domicilio, internación y alta hospitalaria)

Refiere seguir el tratamiento indicado por el médico cuando se va de alta

Otros datos