Seguros de Enfermedad y Asistencia Sanitaria

Seguros de Enfermedad y Asistencia Sanitaria

1. Introducción

Los seguros de asistencia sanitaria tanto como los seguros de enfermedad juegan un rol muy importante tanto en la conformación de carteras de aseguradoras y en la sociedad demandantes de los mismos. Este trabajo tiene como finalidad definir los mismos y observar la evolución de la cuota de mercado como la evolución de los canales de distribución en los últimos 5 años de información disponible.

Para tener en cuenta Asistencia Sanitaria y Enfermedad se incluyen en el segmento de seguros de Salud.

Los seguros de enfermedad garantizan una indemnización económica determinada cuando la persona asegurada contraiga una enfermedad. es extensivo si se trata de una póliza familiar. enfermedad toda alteración de la salud del asegurado o sus beneficiarios, excluyendo alteraciones por accidentes, las provocadas por el propio sujeto del seguro o por el paso del tiempo (envejecimiento).

Las enfermedades han de ser diagnosticada por un médico.

Las Cobertura básicas se refieren a la indemnización de los gastos ocasionados con motivo de una enfermedad y su curación, así como a paliar, en la medida que se determine en las condiciones particulares del seguro, las necesidades económicas surgidas por sufrir una situación de enfermedad.

Las coberturas son interesantes de observar ya que la enfermedad en una persona refleja una serie de perjuicios, cuya gravedad es mayor o menor según su incidencia:

• La pérdida de ingresos económicos mientras se sufre la enfermedad, su convalecencia y recuperación, que será más o menos grave de acuerdo a su duración. 
• Los costes de la medicina: los tratamientos, las estancias en sanatorios y hospitales, etc., 

Los seguros de enfermedad son paliativos.

Coberturas básicas: indemnizaciones catalogadas según los casos propuestos.

Indemnización diaria 

Por el período comprendido entre la baja y el alta médica, contando los días transcurridos en dicho tiempo. Existe un límite de prestación por tiempo, generalmente 360 días, existen módulos temporales según sea el tipo de enfermedad y sus consecuencias. Los pagos se producen durante el tiempo en que se sufre la enfermedad y el período de recuperación.

Indemnización por convalecencia 

Se suele contratar conjuntamente con la cobertura de indemnización diaria para prevenir largas convalecencias, siendo extensiva para largas convalecencias y enfermedades que requieran reposo acentuado.

Indemnización por parto 

Se indemniza con una cantidad fija la ocurrencia de un alumbramiento por parte de la interesada. 

Indemnización por muerte 

Se indemniza con una cantidad fija consecuencia del fallecimiento del asegurado por enfermedad. 

Indemnización por intervención quirúrgica 

Cuando el asegurado debe sufrir una intervención quirúrgica en salvaguarda de su salud, estableciéndose un baremo de indemnizaciones en función de la gravedad y complejidad de dicha intervención. 

Indemnización por invalidez permanente 

Únicamente en el caso de que el asegurado quede inválido permanente y totalmente, a consecuencia de sufrir una enfermedad. La indemnización queda cumplida al recibir un capital único como pago del hecho asegurado. 

Indemnización por hospitalización

Se abonan unas cantidades determinadas mientras el asegurado está internado en un centro hospitalario en espera o por convalecencia de una intervención quirúrgica, siendo el hecho indemnizable la estancia de dichos centros, y no el sufrir una enfermedad. Dicho subsidio se puede conceder con carácter diario, mientras dure el internamiento, o con el pago de un capital único como indemnización, en función de la naturaleza de la estancia.

 • Exclusiones. 

Las exclusiones típicas, salvo pacto en contrario:

• Las no determinadas por un profesional médico.
• Enfermedades crónicas.
• Las ya existentes antes de la firma del contrato de seguro. 
• Defectos físicos congénitos. 
• Enfermedades y lesiones sobrevenidas por embriaguez, toxicomanía, intento de suicidio, parto, aborto, etc.
• Enfermedades mentales.
• Epidemias, etc

Mientras que los seguros de asistencia sanitaria son aquellos seguros que proporcionan al asegurado y sus beneficiarios la asistencia médica, hospitalaria y quirúrgica, a través de un cuadro médico de facultativos dispuesto por el asegurador, o a través de libre elección por parte del asegurado, en todos aquellos riesgos de enfermedad y accidente. Aquí no se presta una indemnización en forma de capital por la cobertura del hecho causante, sino que el asegurador toma a su cargo la prestación de los servicios requeridos por sus asegurados a través de una relación de facultativos médicos, hospitales y servicios concertados que atenderán las necesidades del conjunto de personas bajo cobertura.

Aunque existe opción válida que consiste en que el asegurador abone los desembolsos realizados por sus asegurados en tratamientos médicos, consultas, intervenciones, etc. previa presentación de justificantes válidos y siempre que estén dentro de las coberturas establecidas y con los límites determinados en las cláusulas particulares de la póliza.

Se distinguen varias clases de seguros de asistencia sanitaria en función del número de asegurados afectos al contrato, teniendo de esta forma:

-Seguros individuales, afectos a una sola persona por póliza.

- Seguros familiares, que suelen aglutinar a los cónyuges, hijos y ascendientes que hayan alcanzado determinada edad y convivan con el titular de la póliza y/o a sus expensas.

- Seguros de grupo, en los cuales los vínculos no son familiares, sino de pertenencia a determinados colectivos (trabajo, clubs, asociaciones, etc.).

1.  Seguro de enfermedad

1. Evolución de la distribución comercial a través de los distintos canales.

En base a la información recogida de los informes de Seguros y Planes de Pensiones del periodo comprendido entre los años 2016-2020 hemos elaborado un gráfico para a continuación analizar la evolución que ha experimentado la cuota de mercado respecto al volumen total de negocio en este caso de la rama de enfermedad en tantos porcetuales. 

Como podemos ver en la Figura 1 sobresalen tres canales, los cuales los clasificaremos como los más significativos, estos canales corresponden a los Agentes exclusivos, los corredores y las oficinas de las entidades aseguradoras. Aunque cabe resaltar que en el año 2019 gana importancia los OBS-vinculados, por lo tanto, en nuestro análisis lo incluiremos también como un canal significativo para dicho periodo.

[pic 1]

Figura 1. Gráfico de la evolución de la cuota de mercado respecto al volumen total de negocio en tantos porcientos.

A continuación, detallaremos un análisis de lo sucedido en estos cuatro canales durante el periodo de estudio.

El canal que mayor porcentaje representa con un promedio del 38% en el periodo son los agentes exclusivos. En los años 2016 y 2017 se observa un incremento paulatino en el volumen de las primas, pero en 2018 comienza una subida del 2,21% pero es en 2019 cuando se podemos ver un mayor aumento de las cifras, siendo este del 5,6%, este aumento es debido a tras eliminar el efecto de su incremento de precio (5,2% según los datos sectoriales IPC del INE), ha sido del 0,6%, por lo que se observa que una parte importante del crecimiento se debe a la inflación soportada por los seguros relacionados con la salud tradicionalmente superior a la del conjunto de la economía. Este dato sufre un decremento en 2020 siguiendo la línea que venía expresando años anteriores bajando un 7,46% el volumen de la cuota de mercado de las primas acercándose así a los datos que se expresaban en 2016 causada por _____

En el año 2019 por el contario los corredores y las oficinas de las entidades aseguradoras se ven afectadas con una caída de 9,2% y 9,9% debido a que los clientes prefieren el servicio de los agentes exclusivos, pero en 2020 las oficinas de las entidades vuelven a recuperarse aumentando las cifras en un 20,69% una cifra bastante elevada en este canal superando la del inicio del periodo de estudio la cual era 26,21% y pasa a 32,41 en 2020.

[pic 2]

Figura 2. Gráfico de la evolución de los canales más significativos de la cuota de mercado respecto al volumen total de negocio en tantos porcientos.

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