ANALISIS DE NECESIDADES Y PROCESO ENFERMERO CASO CLINICO 2

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UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL MAULE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

“CUIDADOS EN EL CICLO VITAL I”

 ANALISIS DE NECESIDADES Y PROCESO ENFERMERO CASO CLINICO 2

Integrantes: Estefany Aguilera Campos

                      Escarlet Cortínez Jerez

                      Millaray Recabal Suazo

                      Catalina Retamal Concha

                      Dennis Navarro González

                      Paola Tapia Venegas

 Profesora Tutora: Mirtha Cáceres

 Módulo: Cuidados en el Ciclo Vital I

Talca, 18 de Mayo del 2022

Caso clínico

I. Datos de identificación del usuario

II. Características de vivienda y comunidad

a. Vivienda: Don Juan cuenta con saneamiento básico completo, vivienda amplia de material sólido, sistema de calefacción central. Animales domésticos perros, gatos.

b.  Vecindario y comunidad: sector rural, vive en una parcela, comparte poco con vecinos, pero mantiene relación cordial con todos.

III. Antecedentes personales

 a.      Anamnesis Remota

Don Juan paciente de 45 años, vive con su esposa y 3 hijos (10-8-6 años ). Refiere que les gusta mucho la vida social y viajan frecuentemente al extranjero en familia. Es muy activo y le gusta practicar deportes. Tiene antecedentes de cuadro depresivo en adolescencia. Hace 1 año se diagnóstica de HTA, en tratamiento con enalapril. Sin otros antecedentes mórbidos de importancia. No refiere alergias, alcohol ocasional, tabaco (-).

b. Capacidad de autocuidado: Autovalente, se preocupa de la alimentación saludable y el ejercicio físico. Refiere seguir su tratamiento para hipertensión con buenos resultados.

 IV. Anamnesis Próxima

Consulta en SAPU por sangramiento abundante en las deposiciones, de tres días de evolución, es derivado a AP (servicios de apoyo) del HRT, donde se diagnostica hemorragia digestiva baja y anemia secundaria, se realiza TAC de abdomen y pelvis que destaca TU rectal obstructivo. Es ingresado al Servicio de Cirugía con Diagnóstico de hemorragia digestiva baja y TU rectal. Ingresa para manejo y resolución quirúrgica. Paciente evoluciona en aparentes regulares condiciones generales, facie de tristeza, pálido con leve hipotensión, destacando debilidad, dolor abdominal EVA 4/10, RHA disminuidos. El día 29 de marzo, se le realiza ileostomía sin incidentes. Paciente se mantiene pálido, signos vitales normales, refiere malestar abdominal, abdomen distendido, RHA disminuidos, el estoma se mantiene                       rosado, húmedo  y  protruido

Exámenes (29/03/20)[pic 2]

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Exámen físico general

Adulto en aparentemente condiciones generales estables, consciente, alerta, orientado temporo-espacialmente, aunque se muestra triste y poco cooperador. Refiere sentirse muy mal anímicamente, ya que piensa que en sólo unos días su vida cambió y ya no podrá realizar las actividades de antes, evita mirar su estoma y muestra una actitud negativa respecto al autocuidado del mismo. Refiere ser joven y cree que la relación con su esposa no podrá ser igual, siente vergüenza de tener que cargar con esa bolsa, le preocupan los olores y ruidos que puedan emanar de la misma y la aceptación de la sociedad. Se moviliza sin ayuda en cama y por sala. Piel blanca, pálida, hidratada, marcha coordinada. Ropa aparentemente limpia y apropiada al clima.

Signos Vitales:

• FR: 18x

• Pulso: 65x'
• PA: 118/60 mm
• Temperatura: 36,2
• EVA: 4/10.

Antropometría:

•  Peso: 68 kg Talla:1,7m.

Exámen físico segmentario

• Cabeza: Proporcional al cuerpo, cuero cabelludo indemne.
• Ojos: Simétricos, color café oscuro y móviles, utiliza lentes ópticos, pupilas isocóricas, párpados íntegros, conducto lagrimal permeable, conjuntivas rosadas.
• Orofaringe: Labios rosados e íntegros. Mucosa bucal rosada, húmeda e íntegra y dentadura completa.
• Oído: Simétricos, limpios y agudeza auditiva normal.
• Tórax: Mamas simétricas, turgor +. 
• Abdomen: Ileostomía funcionante, estoma rojo brillante, bolsa bien adherida, sin fugas, piel circundante sana, con deposiciones algo pastosas, piel hidratada, herida suprainfraumbilical apósitos LFS, sin signos de infección, refiere dolor abdominal moderado, abdomen algo distendido, RHA disminuidos.
• Dorso: Hombros, escápulas y glúteos simétricos, curvatura normal.
• Extremidades superiores: Móviles, tono muscular disminuido, pulsos (++), brazalete correcto y legible.
• Extremidades inferiores: Simétricas, móviles, limpias, tono y masa muscular normal. Piel pálida, limpia, hidratada. Uñas cortas, pulsos (++), sin edema, signos TVP (-).
• Genitales masculinos: Pene íntegro y limpio, glande expuesto, meato uretral central, testículos íntegros, bolsa escrotal íntegra y ano limpio.

• Diuresis (+) en baño color amarillo claro.
• Deposiciones por ileostomía de consistencia pastosa.

Indicaciones:

• Reposo relativo
• Régimen liviano, hidratar.
• Nifedipino 10 mg c/12 (09-21)
• Sulfato ferroso 1xd (09)
• Ácido fólico 1xd (12) VO
• Clexane 40 mg/d (18) sc.
• Ranitidina 300 mg /d (21 horas)
• Cuidados de ileostomía
• Control ELP
• IC psiquiatría              

3 principales necesidades alteradas en el caso clínico

Necesidad de Estima y autoestima: Don Juan recientemente fue operado. Se le realizó una ileostomía, la cual afectó negativamente a su autoestima y/o autopercepción, él cree que también afectará a la estima que recibirá por parte de su esposa, evita mirar su estoma sintiendo vergüenza de aquello.

El paciente recibió un gran impacto en su autoestima ya que siente que el estoma influye en su físico y en sus capacidades, lo cual lo limitará para realizar las actividades cotidianas.

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