CONTROL DE NÚMERO DE HISTORIA CLINICA

Universidad de los Andes

Extensión Valle del Mocotíes

Tovar estado Mérida

Unidad V:

Registros Básicos de Recolección de Información.

Alumna: Kelly Vargas

Cédula n°:22.929.994

Tema 1: CONTROL DE NÚMERO DE HISTORIA CLINICA.

La historia clínica se define como la expresión detallada y ordenada de todos los datos relativos a la salud de una persona.

Asignación de serie numérica digito terminal

Existen dos métodos básicos para la numeración de historias clínicas: numeración única y numeración correlativa.

La numeración única es un método continuo que consiste en asignar al paciente un número de historia clínica la primera vez que es admitido a un servicio o de hospitalización en un establecimiento de salud, el paciente conserva este número para todas sus atenciones posteriores cualquiera que sea el consultorio o sala. Por otra parte la numeración correlativa consiste en asignarle al paciente un nuevo número cada vez que acude al establecimiento, así el paciente tendrá tantas historias como veces que haya sido atendido, y cada historia se encontrará archivada bajo un número diferente.

En este orden de ideas, la numeración única consta de varios tipos:

1. Puede ser individual o familiar.
2. Puede ser asignado dentro del establecimiento de salud o fuera de él.

La historia clínica lleva implícita la actividad de archivar y por tanto el método de hacerlo, de esta manera, el método digito terminal, es el más utilizado en recintos de salud, el mismo permite archivar las historias clínicas identificándolas numéricamente según los dos últimos dígitos del número.

El método digito terminal puede ser de dos tipos: simple o compuesto, el primero se recomienda para instituciones en las que se abrirán historias menores a 99.999 y el segundo para recintos hospitalarios que superen  dicha cifra.

El método digito terminal simple divide el archivo en 100 secciones que corren del 00 al 99 el resto de los números componen el número final. Las historias se archivan en la sección que corresponde a los dos últimos dígitos del número.

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El método digito terminal compuesto divide el archivo en 100 secciones y 100 divisiones que corren del 00 al 99 respectivamente y las historias se archivan en la sección que corresponde a los dos últimos dígitos del número.

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La gran cantidad de historias clínicas en un establecimiento de salud hace necesario la numeración de las mismas mediante los métodos expresados con anterioridad, esto, con el fin de facilitar la identificación de los documentos relativos a una persona, característica que es importante en personas con nombres similares o idénticos, además de agilizar los procesos de archivo tanto para el archivo y recuperación de historias como para la ampliación del archivo; además ayuda a conservar el carácter confidencial de las historias. De esta manera un establecimiento de salud con una numeración única, que conste de la asignación del número de historia clínica por método digito terminal y este a cargo del mismo establecimiento, cuenta con un banco de número del cual se extraen los números de historias clínicas disponibles para asignarle el mismo al paciente que amerite la apertura de una historia clínica.

Asignación de números de historia clínica por primera vez

Al verificar el tarjetero índice y corroborar que un paciente es de primera se prosigue a la apertura su respectiva historia clínica, el número de dicha historia debe asignarse en el momento que esta se abre. Cuando un establecimiento de salud utiliza una numeración tal como la del seguro social o de cédula, la asignación del número es responsabilidad de otra institución y el establecimiento de salud solo se limita a transcribirlo a la carpeta de historia clínica, tarjeta índice y otra documentación.

Para los establecimientos que cuentan con una numeración propia, el número es extraído del banco de números, también llamado registro de números, el mismo contiene una serie correlativa de números de historia clínica, al número que se va a usar se le agrega el nombre completo del paciente y la fecha en que se apertura dicha historia. Los propósitos del registro de números son: controlar la asignación de números de historia clínica y permitir conocer a que paciente le corresponde un número determinado. Una vez llenado estos datos en el banco de números el personal de admisión procede a escribir el número de historia clínica en la carpeta y a llenar los datos de su respectiva tarjeta índice.

Tema 2. CENSO DIARIO DE PACIENTES.

El censo diario se define como proceso mediante el cual se conoce el movimiento de pacientes hospitalizados y la utilización de las camas de cada sala, cada día. El día censal se considera igual al día calendario, es decir, abarca el período comprendido entre las 0 y las 24 horas. (De medianoche a medianoche.)

Definición de términos.

Para realizar un censo diario deben de conocerse ciertos conceptos.

   Técnicos:

• Agrupación de camas: se da por tres niveles.

1. Nivel de cuidados básicos: está destinado a pacientes que estando en cualquiera de las etapas de una enfermedad (evaluación, diagnóstico, tratamiento y/o recuperación), requiera hacer uso de instalaciones con el fin que le sean otorgados cuidados médicos y de enfermería básicos.
2. Nivel de cuidados medios (ex agudos): está destinado a entregar cuidados a pacientes de mediana complejidad. En este nivel se debe mantener una vigilancia estrecha y periódica de los parámetros vitales de los pacientes, además se realiza atención integral con alta demanda de cuidados de enfermería.
3. Nivel de cuidados críticos: está destinado a brindar cuidados de alta complejidad definida para la información y atención de pacientes críticos, es decir, con una condición patológica que afecta uno o más sistemas, que pone en serio riesgo actual o potencial su vida y que presenta condiciones de reversibilidad. Para ello se hace necesaria la aplicación de técnicas de monitorización, vigilancia, manejo y soporte vital avanzado hasta la compensación de sus signos vitales y hemodinámicos.

• Paciente hospitalizado: Es el paciente que ocupa una cama hospitalaria en dotación, mientras utiliza los elementos de diagnósticos y tratamiento del establecimiento. Siempre estará respaldado por un ingreso hospitalario, con su Historia Clínica y el Informe Estadístico de Egresos Hospitalario.
• Cama hospitalaria: Es aquella instalada y dispuesta las 24 horas del día para uso regular de los pacientes hospitalizados durante su estada en el establecimiento. Se excluyen las camas de personal de turno, de preparto, sala de parto, sala de procedimientos, boxes de urgencia, cirugía menor, laboratorio, rayos, banco de sangre, recién nacidos normales, recuperación postoperatoria y aquellas destinadas a pacientes ambulatorios.
• Dotación normal de camas: Son las camas asignadas al establecimiento por la autoridad competente, instaladas y dispuestas las 24 horas del día para la hospitalización de pacientes, que funcionan regularmente en períodos de actividad normal. La dotación no está afectada por fluctuaciones temporales, es decir camas que se agregan o que se quitan por períodos cortos de tiempo.

   Estadísticos:

• Camas disponibles o camas en trabajo: es el número de camas realmente instaladas en el hospital, en condiciones de uso inmediato para la atención de pacientes hospitalizados, independiente de que estén ocupadas o no. El número de camas disponibles puede variar diariamente debido a:

1. Que se aumente el número de camas por aumento de la demanda, estado de emergencia, etc. Las de conversión (por ej. por campaña de invierno o por otra emergencia sanitaria) deben ser consideradas camas disponibles en la unidad funcional a que se destinaron y se disminuirán en la unidad funcional de origen.
2. No se cuentan como camas disponibles aquellas que se encuentran fuera de servicio, por razones de desinfección, reparación de sala, cierre temporal por falta de recursos, etc.

• Ingreso hospitalario diario: es la aceptación formal de un paciente por el hospital para su atención médica, observación, tratamiento y recuperación. Todo ingreso al hospital involucra la ocupación de una cama hospitalaria y la mantención de una historia clínica para el registro de todas las atenciones otorgadas. No deben considerarse ingresos los bebes nacido vivos o muertos en el establecimiento, las personas que fallecen mientras son trasladadas al establecimiento y las personas que fallecen en la unidad de emergencia del establecimiento.

Si un paciente ingresa desde otro nivel de cuidados constituye un ingreso por traslado en ese nivel de cuidados, pero no debe considerarse como ingreso al establecimiento.

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