Caso Clinico Diabetes mellitus tipo II descompensada más insuficiencia renal más insuficiencia cardiaca descompensada.

I.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/CLIENTE  

Nombre y Apellidos: Juan Antonio Valero

Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo, 22 de febrero de 1955.

Nacionalidad: venezolano

Edad: 62 años

Sexo: Masculino

Estado Civil: Casado

Raza: Mestiza

Religión: católica 

Nivel socioeconómico: Medio

Nivel educativo: Primaria incompleta

Ocupación: Obrero

Dirección de habitación: Las Azuncelia Parroquia José Gregorio Hernández Municipio Rafael Rangel, Estado Trujillo 

II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de ingreso: 9 de marzo de 2017.

Motivo de admisión: Edema en miembros superiores e inferiores. Cansancio.

Diagnóstico inicial: Insuficiencia renal 

Diagnóstico definitivo: Diabetes mellitus tipo II descompensada más insuficiencia renal más insuficiencia cardiaca descompensada.

III.- VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL: Hacer un resumen de la valoración física realizada por el estudiante (céfalo-caudal o por sistemas y patrones de respuesta humana). La valoración permitió obtener información sobre el estado de salud de la paciente, se organizó y registró dicha información que se obtuvo a través de la entrevista realizada basada en los Patrones Funcionales de Marjory Gordon. Como fuente secundaria se utilizó el expediente clínico, la observación y la exploración física realizada. Ver Anexo A.

a.- Valoración céfalo caudal: 

a.1. Piel: semihidratada sin presencia de equimosis con edema notorio a nivel de miembros superiores e inferiores, mantiene una temperatura corporal de 37°c;

a.2. Cabeza: Cabeza normo cefálica, cabello corto bien implantado con presencia de alopecia central y frontal, no presenta seborrea ni pediculosis, no se palpan reblandecimiento ni tumoraciones,

a.3. Cara: cara redonda, cejas simétricas y pobladas con buena delineación;

Ojos: ojos simétricos conjuntiva húmeda normo coloreada con presencia de carnosidad en ambos ojos, pupilas isocoricas normo reactivas a la luz,

Nariz: tabique nasal lineal fosas nasales permeables sin presencia de secreciones con buen intercambio de oxígeno,

Boca: comisura labial lineal mucosa oral semi pastosa normo coloreada dentadura incompleta con presencia de caries;

Oídos: pabellón auricular bien implantado conducto auditivo sin presencia de secreciones con buena respuesta auditiva;

a.4. Extremidades superiores: cuello móvil sin adenopatías con buena respuesta motora, pulso carotideo palpable;

a.6. Miembros superiores: derecho con presencia de yelco número 18 permeable a nivel del brazo, izquierdo con leve edema generalizado;

a.7. Miembros inferiores: con dificultad para la deambulación edema generalizado muy pronunciado en ambos miembros; refiere debilidad muscular más dolor en ambos miembros;

b. Examen físico por sistema

b.1. Sistema Cardiorrespiratorio: tórax simétrico normo expansible sin presencia de cicatrices no presenta tiraje intercostal, niega dificultad respiratoria más refiere cansancio, murmullo vesicular audible con presencia de agregados para mi auscultación, ruidos cardiacos débiles, con tono regular, sin presencia de soplo mantiene una frecuencia cardiaca de 62 por minuto, una frecuencia respiratoria de 25 por minuto, una tensión arterial de 90/60 mmhg;

b.2. Sistema Gastrointestinal: abdomen globoso depresible no doloroso a la palpación profunda con presencia de cicatriz a nivel de fosa iliaca derecha producto de una apendicetomía hace más de 18 años, niega dolor lumbar más presenta puño percusión positiva ruidos hidro aéreos presentes sin aumento del peristaltismo; refiere nauseas al ver los alimentos presenta disminución del apetito.

b.3. Sistema Genitourinario: genitales con presencia de sonda vesical numero 18 eliminando 700CC de diuresis en 24 horas, eliminación intestinal presente cada dos días;

b.4. Sistema Osteomuscular: fuerza y tono muscular disminuido no presenta deformidades Oseas, movimientos articulares conservados con cierta dificultad al momento de realizar cualquier esfuerzo físico como es la deambulación.

Usuario consciente orientado en tiempo espacio, el cual se mantiene en observación.

IV. ANTECEDENTES DE SALUD

a.- Personales: (enfermedades anteriores, vacunas, intervenciones quirúrgicas, eruptivas, gestas, paras, sexualidad, alergia, accidentes, grupo sanguíneo factor Rh etc.). Grupo sanguíneo ORh+, hipertensión arterial hace más de diez años, diabetes mellitus tipo II desde hace más o menos veinte años, refiere haber sido operado de la apendi hace más o menos dieciocho años, no refiere presentar alergia a ningún medicamento ni a la picada de insectos. Insuficiencia cardiaca desde hace un año.

b.- Familiares: (antecedentes hereditarios, enfermedades del grupo familiar, hábitos psicosociales,). Madre fallecida por infarto al miocardio, padre fallecido de diabetes mellitus tipo II, enfermedad cerebro vascular; hermana muerta, infarto al miocardio. Se realizó el Genograma: ver el Anexo B.

c. Hábitos de vida: (tipo de alimentación, hábitos de defecación, pautas habituales de ejercicio, hábitos de descanso, relajación y sueño, ocio y actividades recreativas, otras). Refiere haber consumido alcohol durante más o menos cuarenta años todos los fines de semana, haber fumado durante más de treinta años un aproximado de una caja por día, haber escupido chimo durante quince años más o menos, actualmente no refiere vicios, manifiesta dormir durante el día y desvelarse durante la noche, ya luego descansa mejor con ayuda de alguna capsula (Neurontin).

d.- Datos psicosociales: (nivel de estrés, ansiedad, sufrimiento o confort, grado de autonomía, nivel de comunicación, adaptación). Usuario que durante muchos años fue el jefe del hogar, actualmente vive con su esposa de la cual se encuentra separado desde hace más o menos quince años, sus hijos lo visitan todos los días, refiere sentirse muy preocupado por desconocer el fin de su enfermedad, manifiesta no querer entrar ni a diálisis ni a hemodiálisis.

e.- Resultados de la aplicación de test según los patrones alterados del usuario:

e.1. Índice de Barthel (grado de dependencia): La escala mide la capacidad de una persona para realizar 10 actividades de la vida diaria, que se consideran básicas, de esta forma se obtiene una estimación cuantitativa de su grado de independencia. El resultado de la aplicación del test es que el usuario presenta una dependencia moderada, el cual está entre los 40-55 puntos, puesto que para algunas actividades de la vida diaria amerita ayuda tales como para comer, bañarse, vestirse. Ver Anexo C.

e.2. Escala de Lawton y Brody (evalúa la autonomía física y las actividades instrumentales de la vida diaria de la población adulto mayor): Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias para vivir de manera independiente en la comunidad. El usuario presenta Máxima dependencia: 3 puntos e Independencia total: 5 puntos, es decir tiene buena capacidad para realizar ciertas actividades y tienen un buen coeficiente de reproductibilidad. Ver Anexo D

e.3. Escala de Goldberg (cribado de ansiedad-depresión)

En la escala de depresión de Goldberg puede ver si presenta o no síntomas de depresión. Además, puede utilizar esta escala para medir sus progresos en caso de seguir un tratamiento médico o una terapia. Una variación del 5% puede ser un síntoma tanto de mejora como de empeoramiento.  El paciente posee una ansiedad psíquica lo cual indica que son miedos difundidos por el mismo. Ver Anexo E.

e.4. Test de Yasevage (depresión geriátrica)

Se trata de un cuestionario utilizado para el cribado de la depresión en personas mayores de 65 años. Es este caso no se utiliza debido a que el paciente tiene 62 años de edad. Al momento de la observación y la comunicación con el usuario no se manifiesta signos de depresión graves. Ver Anexo F

e.5 Cuestionario de Zarit (carga del cuidador): Es una herramienta para medir el nivel de carga en las labores del cuidador y así prevenir posibles condiciones de salud derivadas de una labor excesiva. El familiar del usuario realiza el cuestionario donde se refleja un 47-55 puntos lo cual indica que la carga es ligera. Ver Anexo G

V.- EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE/CLIENTE

1. Resumen cronológico de la evolución clínica de enfermería: Usuario que durante su estadía hospitalaria presento diferentes cambios que lo favorecieron para su pronta recuperación lo cual lo impulso a mantener más deseos de lograr estar pronto en su hogar. A pesar de su ansiedad por salir lo más pronto posible del hospital siempre mantuvo una posición optimista que lo impulso a comprender un poco más su enfermedad y a aceptar todos los parámetros que de una u otra forma el médico le manifestaba. Ver Anexo H
2. Medidas diagnósticas:   tipo de estudio realizado, Fecha, conclusiones (interpretación de la patología del usuario): Existieron diferentes estudios a los cuales fue expuesto el paciente entre ellos tenemos:  

Eco Abdominal y renal sencillo; el cual arroja riñones en buen estado sin dilatación alguna no presenta litiasis en ninguno de los dos riñones, hígado con ciertos bordes grasos resto de órganos sin alteración.  

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