Caso Clinico

CASO CLÍNICO

CHARIS DARITZA SANCHEZ ZUÑIGA

UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIA

CÚCUTA

2012

CASO CLÍNICO

CHARIS DARITZA SANCHEZ ZUÑIGA

COD: 1800354

DOCENTE DE PRÁCTICA

CLEOFE CASTILLO

ENFERMERA JEFE

UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIA

SAN JOSÉ DE CÚCUTA

2012

1. INFORMACIÓN BÁSICA

FECHA DE VALORACIÓN: 27 DE MARZO DEL 2012

FECHA DE INGRESO: 19 DE MARZO DEL 2012

NOMBRES Y APELLIDOS: SERGIO OLVANY REYES DURAN

SEXO: MASCULINO

HISTORIA CLÍNICA: 94042810260

EDAD: 17 AÑOS

ESTADO CIVIL: SOLTERO

NIVEL EDUCATIVO: SECUNDARIA

AÑOS CURSADOS: 11 GRADO

DIRECCIÓN: Mz. 2B 1-11 URB. VILLA CAMILA SAN LUIS

TELEFONO: 5947304 - 3132883254

OCUPACIÓN LABORAL: NINGUNA

ESTRATO: NIVEL 3

2. DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA:

2.1. Características:

El paciente vive en una casa propia, las paredes son de ladrillo, el piso de baldosa y el techo de eternit. La vivienda tiene buena ventilación e iluminación, se abastecen de agua por medio de red, la almacenan en un tanque de PVC. Posee servicio de alcantarillado, posee servicio de acueducto, electricidad y gas en bombona, cocinan en estufa. La vivienda dispone del servicio de recolección de basuras que pasa 3 veces por semana (martes, jueves y sábado), estas basuras las depositan en bolsas y ubican en la puerta de la casa para ser recogida por el servicio de recolección.

El lugar donde está ubicada la vivienda está pavimentado, es fácil su acceso y se ubica a dos cuadras de la avenida principal, hay servicio de trasporte público que se encuentra en la avenida principal. Asisten al puesto de salud UBA de la libertad, el centro religioso al que frecuentan se ubica en los pinos el centro educativo más cercano se encuentra a cinco cuadras de la vivienda, los centros deportivos y el mercado se encuentra a 5 minutos.

3. MOTIVO DE CONSULTA:

3.1. QUEJA PRINCIPAL:

“Está muy agresivo”

3.2. AMPLIACIÓN QUEJA PRINCIPAL:

Paciente masculino de 17 años en compañía de la madre quien refiere cuadro clínico de 1 semana de evolución consistente en heteroagresividad, ideas delirantes “místico- religiosas”, alucinaciones visuales, paciente con antecedentes de patología psiquiátrica había suspendido tratamiento.

3.3. Antecedentes

Médicos: No tiene

Familiares: Tío por parte del padre quien sufre de alcoholismo y en momentos sufre de ataques de agresividad y busca la manera de dañar todo en la casa y agredir a las personas que están con él.

4. EVOLUCIÓN HASTA EL MOMENTO ACTUAL:

FECHA DX EVOLUCION ORDEN MEDICA

19 DE MARZO DEL 2012

 Episodio psicótico agudo

 Fármaco- dependencia a sustancias psicoactivas

Ingreso al Hospital Mental Rudesindo Soto (HMRS). • Haloperidol 5mg 1 amp c/8h.

• Biperideno 2mg 2 tab/ día

• Sinogan 25mg 1tab/ noche

• Dicloxacilina 500mg 1cap c/6h por 7 días

• Acetaminofen 500mg 1tab c/8h por dolor

20 DE MARZO DEL 2012  Episodio psicótico agudo

 Fármaco- dependencia a sustancias psicoactivas Paciente agresivo refiere dolor en MII motivo de herida y sutura. • Haloperidol 5mg 1 amp c/8h.

• Biperideno 2mg 2 tab/ día

• Sinogan 25mg 1tab/ noche

• Dicloxacilina 500mg 1cap c/6h por 7 días

• Acetaminofen 500mg 1tab c/8h por dolor

21 DE MARZO DE 2012  Episodio psicótico agudo

 Fármaco- dependencia a sustancias psicoactivas Paciente inestable, agresivo con la mamá, antecedente de farmacodependencia (crippy, cocaína) hace 8 días. • Haloperidol 5mg 1 amp c/8h.

• Biperideno 2mg 2 tab/ día

• Sinogan 25mg 1tab/ noche

• Dicloxacilina 500mg 1cap c/6h por 7 días

• Acetaminofen 500mg 1tab c/8h por dolor

22 DE MARZO DE 2012

 Episodio psicótico agudo

 Fármaco- dependencia a sustancias psicoactivas Paciente mejor de cuadro clínico, se continúa medicación.

• Haloperidol 5mg 1 amp c/8h.

• Biperideno 2mg 2 tab/ día

• Sinogan 25mg 1tab/ noche

• Dicloxacilina 500mg 1cap c/6h por 7 días

• Acetaminofen 500mg 1tab c/8h por dolor

23 DE MARZO DE 2012  Episodio psicótico agudo

 Fármaco- dependencia a sustancias psicoactivas Se recibe reporte de paramédicos P. Toxicológicas: Positivo canabinoides.

Paciente continua místico, inestable, conflictivo, demandante, trastorno del sueño. • Pipotiazina 25mg 1amp/ mes

• Haloperidol 5mg 1amp c/8h

• Sinogan 25mg 2tab/día

• Biperideno 2mg 1tab/día

24 DE MARZO DE 2012  Episodio psicótico agudo

 Fármaco- dependencia a sustancias psicoactivas Sin cambios en su evolución.

Paciente intranquilo, logorreico, mal patrón del sueño, deambulante, atiendo llamado de enfermería y se ordena sinogan 15 gotas VO y revalorar. • Pipotiazina 25mg 1amp/ mes

• Haloperidol 5mg 1amp c/8h

• Sinogan 25mg 2tab/día

• Biperideno 2mg 1tab/día

25 DE MARZO DE 2012  Episodio psicótico agudo

 Fármaco- dependencia a sustancias psicoactivas No ha presentado otras alteraciones en su evolución. • Pipotiazina 25mg 1amp/ mes

• Haloperidol 5mg 1amp c/8h

• Sinogan 25mg 2tab/día

• Biperideno 2mg 1tab/día

26 DE MARZO DE 2012  Episodio psicótico agudo

 Fármaco- dependencia a sustancias psicoactivas Paciente consciente, logorreico, maniaco, duerme bien, irritable, agresivo con la familia (madre) manipulador y místico.

Paciente ha persistido místico, demandante referencial con familiares y personal médico, refiere demasiado dolor en rodilla izquierda. Al examen físico lesión de 0,5mm costra hemática, sin signos infecciosos no signos inflamatorios, no edema. Paciente sin ninguna limitación, para la movilidad ni para la realización de actividades básicas cotidianas, no requiere apoyo de enfermería para desplazarse, durante toda la semana ha estado demandante conmigo (doctora) por haberlo hospitalizado, no encuentro signos de compromiso agudos en rodilla.

• Acido valproico 4 tab

• Sinogan 25mg 3tab/día

27 DE MARZO DE 2012  Episodio psicótico agudo

 Fármaco- dependencia a sustancias psicoactivas Paciente demandante, hostil le suspende tratamiento por hoy.

Concilia el sueño, inestabilidad motora. • Haloperidol 5mg 3tab/día

9 DE ABRIL DE 2012 SALIDA

5. EXAMENES:

RESULTADO: 0000001822

FECHA: 21/03/2012

HORA: 11:38

Laboratorio Clínico

DATOS DE IDENTIFICACION

Nro. Atención Nro. Historia Nombre del Paciente Edad Sexo

00099507 94042810260 REYES DURAN SERGIO OLVANY 17A M

Empresa COMFAORIENTE EPS

Examen 906916 SEROLOGIA (PRUEBA NO TREPOMENICA) VDRL EN SUERO O LCR

ITEM Concepto Valor Referencia Resultado

404 SEROLOGIA (VDRL) NO REACT. NO REACTIVA

409 TITULO Dils Dils

Examen 905725 COCAÍNA METABOLITOS EN ORINA

ITEM Concepto Valor Referencia Resultado

296 COCAÍNA NEGAATIVO NEGATIVO

Examen 905717 CANNABINOIDES CUANTITATIVA POR CROMATOGRAFIA LIQUIDA O DE GASES

ITEM Concepto Valor Referencia Resultado

295 CANABINOIDES NEGATIVO POSITIVO

Examen 905759 SUSTANCIAS ALUCINOGENAS

ITEM Concepto Valor Referencia Resultado

Heroína Negativo

6. DOMINIOS DE SALUD

6.1. PROMOCIÓN DE LA SALUD:

 Entrevista:

Al realizar la entrevista el paciente refiere que la salud en general siempre ha sido buena hasta hace alrededor de siete meses que empezó a tener actos agresivos, debido al alto consumo de sustancias alucinógenas por lo cual empieza a asistir al Hospital Mental Rudesindo Soto (HMRS). El paciente manifiesta que anteriormente no se enfermaba de nada grave y cuando sentía algún malestar no acudía a ningún tipo de ayuda “solo a la de Dios quien trabaja en él”. No consume café, alcohol en muchas ocasiones. No conoce exactamente como es su estado actual ya que solo reconoce su problema con las drogas y no el problema de ideas delirantes “místico-religiosas”. Actualmente convive con el padre Sergio Reyes Uribe, la madre Jackeline Duran, y sus hermanas María Eslendi y Tania.

 Examen Físico:

Se observa paciente de sexo masculino, de 17 años de edad, refleja edad aparente con su edad cronológica, de constitución normal de conformación alta y de conformación simétrica, estatura 1.76 alto, presencia

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