Caso Clinico

CASO CLINICO 1

ANAMNESIS

1.- DATOS DE FILIACIÓN

Paciente N.N de 81 años de edad de sexo femenino, viuda, mestiza, nace y reside en el cantón Tisaleo provincia de Tungurahua, instrucción ninguna (analfabeta), ocupación quehaceres domésticos, católica, lateralidad diestra.

2.- MOTIVO DE CONSULTA

• Hematuria

• Hiporexia

3.- ENFERMEDAD ACTUAL

PROBLEMA 1

Familiar del paciente refiere que desde hace 4 días y sin causa aparente presenta hematuria microscópica en poca cantidad de color rojo rutilante con mal olor, acompañado de hiporexia desde hace 3 días razón por la cual asiste a esta casa de salud.

ROBLEMA 2

Además hace 2 días familiares del paciente refiere que presenta malestar general sin causa aparente.

4.- REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

GENERAL

Astenia y adinamia desde hace 2 días en forma progresiva y sin causa aparente.

SISTEMAS

4.- REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

GENERAL

• Astenia y adinamia desde hace 2 días en forma progresiva y sin causa aparente.

SISTEMAS

 GENERAL

 Dolor: sin patología aparente

 Fiebre: sin patología aparente

 Astenia:(+) desde hace 1 mes aproximadamente

 Anorexia:(+) desde hace 1 mes aproximadamente

 Peso: pérdida de peso desde hace más o menos un mes.

 CARDIOVASCULAR

 Palpitaciones: sin patología aparente

 Edema: sin patología aparente

 Ascitis: sin patología aparente

 Sincopes: sin patología aparente

 Lipotimias: sin patología aparente

 Palidez: desde hace 15 días aproximadamente, en forma generalizada.

 Dolor de esfuerzo en las piernas: sin patología aparente

 RESPIRATORIO

 Disnea: sin patología aparente

 Cianosis: sin patología aparente

 Tos: sin patología aparente

 Expectoración: sin patología aparente

 Hemoptisis: sin patología aparente

 DIGESTIVO:

 Halitosis: sin patología aparente

 Disfagia: sin patología aparente

 Odinofagia: sin patología aparente

 Pirosis: sin patología aparente

 Regurgitación: sin patología aparente

 Nausea (+) hace 5 días, la misma que no llega al vomito.

 Vomito: sin patología aparente Hematemesis

 Acidismo: sin patología aparente

 Aerofagia: sin patología aparente

 Eructos: sin patología aparente

 Hipo: sin patología aparente

 Diarrea: sin patología aparente

 Estreñimiento: sin patología aparente

 Melenas: sin patología aparente

 Meteorismo: sin patología aparente

 Tenesmo: sin patología aparente

 Ictericia: sin patología aparente

 Acolia: sin patología aparente

 Coluria: sin patología aparente

 Dolor Abdominal: sin patología aparente

GENITO – URINARIO

 Dolor.- Sin patología aparente

 Hematuria.- (+) Hace 9 días, en moderada cantidad.

 Disuria.- sin patología aparente

 Polaquiuria.- sin patología aparente

 Oliguria.- sin patología aparente

 Tenesmo vesical.- sin patología aparente

 Poliuria.- sin patología aparente

 Anuria.- sin patología aparente

 Nicturia.- sin patología aparente

 Incontinencia vesical.- sin patología aparente

 Enuresis.- sin patología aparente

 Leucorrea.- sin patología aparente

 Dismenorrea.- sin patología aparente

 Prurito vaginal.- sin patología aparente

GENITAL

 Secreciones: sin patología aparente

 Prurito bulbar: sin patología aparente

 Dismenorreas: sin patología aparente

ENDOCRINO

 Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo

 Cambios en el color de la piel y mucosa: sin patología aparente

 Pelo cambios en la cantidad y disposición: sin patología aparente

 Sudor: sin patología aparente

 Percepción de la temperatura ambiental: sin patología aparente

 Temblores: sin patología aparente

 Contractura muscular: sin patología aparente

 Fuerza muscular: sin patología aparente

 Sed: sin patología aparente

OSTEOMUSCULAR:

 Tumefacción articular: sin patología aparente

 Movilidad articular: sin patología aparente

 Ruidos articulares: sin patología aparente

 dolor articular de miembros superiores e inferiores

ORGANOS DE LOS SENTIDOS:

OJOS

 Escotomas: sin patología aparente

 Nictalopía: sin patología aparente

 Ardor ocular: sin patología aparente

 Lagrimeo: sin patología aparente

FARINGE

 Ardor: sin patología aparente

 Respiración bucal: sin patología aparente

LARINGE

 Disfonía: sin patología aparente

 Carraspeo: sin patología aparente

FOASA NASALES Y SENOS PARANASALES

 Obstrucción: sin patología aparente

 Secreción: sin patología aparente

 Epistaxis: sin patología aparente

 Olfacción: sin patología aparente

APARATO AUDITIVO

 Secreción: sin patología aparente

 Audición: sin patología aparente

 Acufenos: sin patología aparente

 Vértigo: sin patología aparente

NERVIOSO:

 Parestesias: sin patología aparente

 Convulsiones: sin patología aparente

 Parálisis: sin patología aparente

 Trastornos de la conciencia: sin patología aparente

5.- HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA

(HÀBITOS)

 Alimentación: 3 v/d

 Micción: 3v/d

 Deposición: 1 v/d

 Alcohol: (-)

 Tabaco: (-)

 Drogas: (-)

 Sueño: 8 Horas

 Medicamentos: (+) No especifica

 Grupo sanguíneo: desconoce

6.-ANTECEDENTES PATOLÒGICOS PERSONALES

 Antecedentes quirúrgicos: no refiere

 Antecedentes alérgicos: ninguno

 Antecedentes clínicos:

• Accidente cerebro vascular (ACV) diagnosticado hace 5 semanas

• Hemiplejia derecha diagnosticada hace 6 semanas

• Aforia motora diagnosticada hace 6 semanas

 Antecedentes gineco-obstétricos:

• Menarquía.- ----- FUM.---- Gestas.- 15

• Abortos.- 7 Cesáreas. 0 Partos.- 15

• Hijos vivos.- 8 Hijos muertos.-0 Paptest.- No refiere

• Menopausia a los 47 años

7.- HISTORIA FAMILIAR

 Línea Materna: No refiere

 Línea Paterna: No refiere

8.- HISTORIA SOCIAL

• Paciente vive en casa de su hija, no cuenta con todos los servicios básicos (agua potable, luz eléctrica) tiene buenas relaciones intrafamiliares, no posee animales intradomiciliarios, los ingresos económicos dependen de sus hijos.

9- FUENTE DE INFORMACIÓN

 Indirecta colaboradora

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:

Tensión arterial 120/70 mmHg Normal

Fc 76 x` Normal

Fr 18 x` Normal

Temperatura No valorada No valorada

Peso NPP No valorado

Talla NPP No valorado

IMC NPP No valorado

APARIENCIA GENERAL

Paciente de sexo femenino, de fascies normosómica, palidez generalizada, afebril, hidratada, cuya edad real concuerda con la aparente, estuporosa, consciente, desorientada alopsiquica y autosiquicamente, de biotipo normosómico, descansa en decúbito dorsal. Lenguaje no valorado, marcha no valora, con adecuada higiene y arreglo personal, vestimenta adecuada a la edad y sexo.

• Piel: pálida, normoelástica, caliente, de tez canela, hidratada, afebril, tejido celular subcutáneo disminuido.

• Cabeza: Normocefálica, cuero cabelludo sin lesiones, cabello de implantación normal para edad y sexo, no desprendible a la tracción simple.

• Ojos: pupilas isocóricas normoreactivas a la luz y a la acomodación, localizadas en el centro. Cornea transparente, cóncava, reflejo corneal normal y conservada; escleras blancas, conjuntivas pálidas, cristalino normal. Fondo de ojo no valorado. Agudeza visual disminuida

• Oídos: Pabellón auricular de forma e implantación normal, CAE permeable

• Nariz: pirámide nasal de implantación normal, sin desviaciones, fosas sin obstrucciones, ni secreciones, de color rosa.

• Senos Paranasales: frontales y maxilares no dolorosos a la digitopresión.

• Boca: labios sin lesiones, mucosas orales semihumedas, piezas dentales ausentes, lengua secas, de tamaño, color, aspecto normal.

• Orofaringe: no congestiva, sin exudados.

• Cuello: simétrico, movilidad pasiva conservada, tiroides 0A. Sin adenopatías,

TÓRAX.-

• Pulmonar:

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