Caso Clinico

UNIVERSIDAD REGIONAL DEL SURESTE

FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA

ESTUDIO DE CASO CLINICO

MBSS: MIDYAN BELEM MARTINEZ ESPEJO

CSR 1NB LINDA VISTA

TAMAZULAPAM MIXE

PRESENTACION DE CASO CLINICO

Paciente masculino de 45 años de edad, que acude a la unidad de salud por dolor en zona lumbar desde hace 7 días ( 6 de 10 en escala subjetiva del dolor ) limitando su movilidad (influenciado por posturas y movimientos) , mejora con el reposo. Refiere que el dolor inicio un dia después de haber cargado leña en su espalda. No presenta ninguna otra sintomatología.

HISTORIA CLINICA

NOMBRE: JESUS JUAREZ GARCIA

EDAD: 45 años

SEXO: masculino

ORIGINARIO Y RESIDENTE: Linda Vista, Tamazulapam Mixe

ESCOLARIDAD: Ninguna (analfabeta)

OCUPACION: Campesino

RELIGIÓN: católica

PERTENECE A UNA ETNIA INDIGENA: Mixe

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

MADRE: viva, 65 años , con HAS de 5 años de diagnostico en tratamiento con captopril (25 mg ) 1 c- 12 hrs

PADRE: finado, se desconoce la causa

HERMANOS: 2 , de sexo masculino , 25 y 50 años , sanos

ESPOSA: 42 años, aparentemente sana

HIJOS: 3 mujeres(18, 15 y 10 años) aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Vive en casa propia con techo de lamina y paredes de adobe , piso de cemento, cuenta con dos cuartos , una cocina comedor, tres ventanas, donde habitan 4 personas (el, esposa y dos hijas) no hay agua entubada, tiene pozo, 1 baño (letrina), alumbrado con energía eléctrica, utiliza leña como combustible, la basura la queman, respecto a la convivencia con animales menciona tener dos perros vacunados en abril 2014, los cuales viven fuera del hogar. Alimentación: mala en calidad y cantidad ( frutas y verduras 3 veces por semana, carne dos veces por semana, carbohidratos diario, leguminosas 3 veces por semana) cepillado dental 1 ves al dia , baño y cambio de ropa tres veces por semana.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

No recuerda enfermedades propias de la infancia (ejemplo varicela), niega enfermedades cardiovasculares, crónico degenerativas o inmunológicas. Niega fracturas o alguna intervención quirúrgica, niega alergias, niega algún padecimiento actual o reciente infeccioso, niega tabaquismo, refiere alcoholismo en su juventud por 10 años sin llegar a la briagues. Esquema de vacunación completo.

EXPLORACION FISICA:

TEMPERATURA: 36.5 FC 70 FR 22 PESO: 65 Kg TALLA: 1.59 IMC : 26 TA: 120-70 mmhg

Paciente masculino de 45 años de edad, integro neurológicamente , hidratado, buena coloración de piel y tegumentos, pupilas isocoricas, narinas permeables, boca con presencia de caries, cuello cilíndrico sin adenomegalias, cardiopulmonar sin compromiso, dolor a la palpación en región lumbar y sacra , con presencia de contractura muscular a nivel de L1 Y L2 , abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, no doloroso a la palpación, perímetro abdominal 90 cm , peristalsis presente , extremidades integras sin alteraciones. Genitales diferidos.

IDX. ESTUDIOS DE LABORATORIO

Aunque no fueron requeridos por la patología por la que acudió , se decidio tomar prueba de triglicéridos y colesterol por su sobrepeso y tomar medidas preventivas asi mismo por su edad, se solicito un antígeno prostático de rutina.

Bh 14.5 Hto 35 leucocitos: 5000 trigliceridos 155 mg /dl colesterol 189 mm/dl antígeno prostático : normal.

IDX. LUMBALGIA/ SOBREPESO CON

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